Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаКардіологія
« Попередня Наступна »
Коваленко В.Н.. Керівництво по кардіології. Частина 3, 2008 - перейти до змісту підручника

Амілоїдоз

Визначення

Амілоїдоз - системне захворювання невстановленої етіології, що характеризується позаклітинним відкладенням в органах і тканинах (головним чином в медії артерій, периваскулярной сполучної і нервової тканини, в ретикулоендотеліальної системі, а також міокарді, нирках, печінці, шкірі) особливого білка р-фибриллярной структури - амілоїду.

Етіологія і патогенез

Амілоїдоз є наслідком порушення білкового обміну і може бути придбаним або спадковим. Спадковий амілоїдоз є аутосомним домінантним захворюванням. Ряд авторів пов'язують розвиток захворювання з зміною властивостей білків тканин внаслідок аутоімунних процесів під впливом комплексу антиген - антитіло. Диспротеінемія з накопиченням в плазмі крові грубодисперсних фракцій білка і аномальних білків (парапротеинов) веде до виходу останніх з судин тканини з утворенням амілоїдних субстанцій.

В останні роки стала можливою більш точна біохімічна ідентифікація білків, що входять до складу амілоїдних фібрил, на підставі чого виділено типи амілоїду, визначено зв'язок окремих типів з клінічними формами амілоїдозу, вивчені білки-попередники, імовірно беруть участь у синтезі білків.

Виділяють чотири типи амілоїдозу: первинний (системний), вторинний, сімейний (спадковий) і сенільний (старечий).

Найбільш поширений первинний тип (85%) з переважним ураженням серця, при якому амілоїд утворений легкими ланцюгами молекул до і X імуноглобуліну (АЬ-тип), часто асоційований з мієломною хворобою, більш часто відзначають у чоловіків і рідко у віці молодше 30 років.

Вторинний амілоїдоз виникає в результаті утворення неіммуноглобулінових білків, міофібрили містять амілоїдний протеїн А, що не належить до імуноглобулінів (АА-тип ), що часто відбувається при хронічних запальних захворюваннях - ревматоїдному артриті, туберкульозі, хвороби Крона і при сімейної середземноморської лихоманці.

Сімейний або спадковий амілоїдоз найчастіше є наслідком освіти мутантного білка преальбуміну (транстиретин). Встановлено аутосомно -домінантний тип спадкування. Виявлено гени, відповідальні за синтез цих білків, і ідентифікований характер генних мутацій.

Сенільний кардіальний амілоїдоз, також відомий як амілоїд SSA, виникає внаслідок утворення патологічного транстиретин в осіб старшого віку. Виділяють дві форми пов'язаного з віком амілоїдозу - амілоїдоз передсердь, який охоплює тільки передсердя, і старечий аортальний амілоїдоз, огра жений аортою.

Патологічна анатомія

Міокард при амілоїдозі серця дуже щільний на дотик, потовщений, мало піддається розтягуванню. Обсяг порожнин серця істотно не змінений або незначно збільшений. амілоїд відкладається в різних відділах серця, переважно в міокарді передсердь і шлуночків, ендокарді, в клапанах, перикарді, нерідко в синусному і AV-вузлах, а також в дрібних артеріальних і венозних судинах, включаючи vasa vasorum коронарних артерій, звужуючи їх просвіт аж до повної обтурації. В результаті м'язові волокна серця виявляються «замурованими» в масах амілоїду, що призводить до атрофії скорочувального міокарда.

Клінічна картина

амілоїдніураження серця не має специфічних симптомів, розвивається поступово і може тривалий час протікати безсимптомно, навіть при виявленні відкладень амілоїду в міокарді при біопсії. Слід звернути увагу, що під час появи симптомів існує досить значна інфільтрація серця амілоїд. У деяких пацієнтів виникає біль в області серця, іноді носить стенокардіческій характер як наслідок накопичення депозитів амілоїду в коронарних артеріях.


У 10-15% випадків відзначається ортостатичнагіпотензія, іноді з симптомами синкопальних станів .

При аускультації на тлі глухих тонів серця можна вислухати систолічний шум мітральної регургітації, при розвитку СН - протодиастолический ритм галопу.

Часто визначають різні порушення ритму, які нерідко можуть бути причиною раптової смерті. У деяких хворих відзначається виражена брадикардія.

СН виявляють у 45-56% хворих. Спочатку домінує правошлуночкова СН з підвищеним тиском в яремних венах, гепатомегалією, периферійними набряками, асцитом. Потім виникає систолічна дисфункція і застійна СН.

Діагностика

Зміни на ЕКГ неспецифічні, найбільш типово наявність брадикардії, зниження амплітуди зубців. Іноді наявність патологічного зубця Q і відсутність зубця R у відведеннях V1_3 симулюють ІМ. Накопичення депозитів амілоїду в провідній системі можуть обумовлювати різні розлади освіти імпульсу і проведення - можливі різні порушення провідності, включаючи повну блокаду серця: часто виявляються передсердні та шлуночкові порушення ритму (синдром слабкості синусового вузла, фібриляція передсердь (у 30% хворих) , шлуночкова екстрасистолічна аритмія).

Двомірна відлуння КГ і доплерографія є основними методами неінвазивної діагностики. При обстеженні виявляють нормальні або зменшені розміри порожнини ЛШ зі значним потовщенням міокарда і характерним порушенням його структури з дифузним гранулярним блиском (рис . 8.1 а, б). Відзначається також потовщення міжпередсердної перегородки і стулок клапанів, збільшення передсердь, наявність невеликого або помірного перикардіальної випоту. Порушення діастолічної функції ЛШ і ПЖ відбувається за рестриктивним типом порушення їх наповнення. У важких випадках виявляються ознаки різного ступеня порушення систолічної функції обох шлуночків.

При рентгеноскопії відзначають зменшення пульсації контура серця, розміри серця збільшені (кардіомегалія) і зазвичай не відповідають ступеню тяжкості застійної СН.



Рис. 8.1.

Амілоїдоз серця

. В-режим: а) парастернальна позиція, довга вісь, б) парастернальна позиція, коротка вісь. Тут і далі на малюнках: МЖП - міжшлуночкової перегородки; ЛП - ліве передсердя; АК - аортальний клапан; МК - мітральний клапан; ЗС - задня стінка; ЛШ-лівий шлуночок; ПЖ - правий шлуночок

До досягненням останніх років належить запровадження в клінічну практику методу сцинтиграфії з міченим 1231 сироватковим Р-компонентом ^ АР) для оцінки розподілу амілоїду в організмі. Р-компонент міститься в невеликій кількості (5-10%) в амілоїд всіх типів; радіоактивний SАР, введений хворому амілоїдозом, специфічно зв'язується з амілоїдними депозитами і може бути визуализирован і кількісно оцінений на серії сцінтіграмм. Метод особливо корисний для контролю за динамікою тканинних відкладень амілоїду в процесі лікування.

Для діагностики також використовують сцинтиграфію з ізотопом технецію 99мТс-пирофосфатом, здатним зв'язуватися з амілоїдом багатьох типів, однак ця проба виявляється позитивною тільки при значних відкладеннях амілоїду в серці, які можна визначити і за допомогою ехокардіографії.

МРТ використовується для ідентифікації потовщення міокарда і невеликого розміру порожнини ЛШ при амілоїдозі, що можна порівняти з даними ехокардіограмі.

Діагноз «амілоїдоз» повинен бути підтверджений ендоміокардіальної біопсією. При вивченні біоптатів тканин важливо не тільки виявити амілоїд, а й провести імуногістохімічне дослідження для ідентифікації його типу.

Діагноз «амілоїдоз серця» частіше встановлюють при аутопсії, оскільки за життя в ряді випадків не виявляють об'єктивних причин, якими можна було б пояснити виникнення патологічних ознак.


Лікування

Терапія при первинному амілоїдозі включає клітинну антіплазменную терапію, яка зупиняє продукцію легких ланцюгів, а також застосування алкилирующих засобів (мелфалан) і преднізолону. Сприятливий ефект хіміотерапії показаний у двох рандомізованих випробуваннях. Перспективна трансплантація стовбурових клітин з органної ремісією в 50% випадків. Іншим підходом до лікування амілоїдозу серця може бути застосування талідоміду з дексаметазоном. Нещодавно показана ефективність леналідомід.

Для лікування пацієнтів з порушеннями ритму серця призначають антиаритмічні препарати. При явищах повної поперечної блокади і слабкості синусового вузла ефективна імплантація штучного водія ритму. Кардіостимулятори застосовують для лікування пацієнтів з тяжкими клінічно вираженими порушеннями провідності.

СН часто рефрактерна до медикаментозної терапії. Для зменшення недостатності кровообігу основними препаратами є діуретики, які застосовують з обережністю в низьких дозах, і вазодилататори - інгібітори АПФ або блокатори рецепторів ангіотензину II, хоча вони погано переносяться і можуть викликати значну гіпотензію або ортостатичні симптоми, особливо у пацієнтів з амілоідіндуцірованной дисфункцією автономної нервової системи. Не рекомендується застосовувати дигоксин через його токсичності і небезпеки розвитку аритмій, однак при ретельному ЕКГ-моніторування його можна застосовувати для контролю ритму у пацієнтів з фібриляцією передсердь.

Блокатори кальцієвих каналів неефективні в лікуванні при амілоїдозі серця. Хворі можуть бути підвищена чутливість до негативних інотропною ефектам блокаторів кальцієвих каналів, їх застосування може призвести до наростання симптомів декомпенсації.

Блокатори р-адренорецепторів можуть спровокувати загрозливі життя порушення провідності.

При різкому зниженні скорочувальної здатності передсердь, що свідчить про масивної інфільтрації, навіть при синусовому ритмі показано застосування антиагрегантів або антикоагулянтів, що обумовлено підвищеним ризиком тромбоутворення.

Трансплантація серця зазвичай не проводиться, оскільки виникають рецидиви амілоїдозу в алотрансплантатом, а також неухильне прогресування його в інших органах, що скорочує тривалість життя хворих.

Прогноз

Перебіг амілоїдозу прогресуюче, прогноз несприятливий, хоча залежить від форми, строків діагностики та ступеня залучення життєво важливих органів. Кожен з чотирьох основних типів амилоидной хвороби має різні ступені залучення серця, клінічні симптоми і прогноз. Виживання хворих зі старечим амілоїдозом набагато вище, ніж з первинним амілоїдозом, - в середньому відповідно 60,0 і 5,5 міс з часу встановлення діагнозу. Летальний результат (приблизно через 1,5-2,5 року після появи перших ознак ураження серця) зазвичай настає внаслідок порушень ритму і провідності, а також внесердечних ускладнень (легеневої або системної емболії). У хворих з залученням провідної системи нерідко виникає раптова смерть. Найнижча виживаність відзначена у хворих з рефрактерною до терапії застійної СН (в середньому 6 міс), особливістю якої є переважно правосердечной або тотальний її тип з різким набуханням шийних вен і значним підвищенням венозного тиску, застійним збільшенням печінки і порожнинними набряками (гідроторакс, гідроперикард, асцит).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " Амілоїдоз "
  1. Зміст
    Гострий гломерулонефрит Хронічний гломерулонефрит. . . Амілоїдоз Хронічна ниркова недостатність Контрольні питання і завдання
  2. Амілоїдоз
    - захворювання, що характеризується порушенням обміну речовин, в результаті якого утворюється нове для організму речовина (амілоїд), відкладаються в органах і порушує їхні функції. Амілоїд - комплексне з'єднання, що складається з а) білка, що утворює фібрили, б) плазмового компонента, що представляє собою глікопротеїди плазми; в) гематогенних добавок (альбуміни, глобуліни, фібрин,
  3. Диференціальний діагноз
    Гострий гломерулонефрит: важливий анамнез, час від початку захворювання, питома вага високий протягом усього захворювання, а при хронічному гломерулонефриті може бути зниження питомої ваги сечі. Може бути різко виражена гіпертрофія лівого шлуночка. Гіпертонія. Вирішальне значення має гістологічне дослідження - наявність гіперпластичних процесів. 2. Злоякісна форма
  4. диспротеїнозу
    диспротеїнозу - це накопичення в клітинах і міжклітинному речовині кількісно і якісно змінених продуктів обміну білків. До диспротеїнозів відносять амілоїдоз, гіаліноз і кератоз. Амілоїдоз - патофізіологічний процес, пов'язаний з певними розладами в імунному апараті. При аутопсії амілоїдоз тієї чи іншої локалізації виявляється з частотою від 0,1-2%. амілоїд - патологічний
  5. Контрольні питання і завдання
    На питання 124-138 виберіть один найбільш правильну відповідь. 124 Гострий дифузний гломерулонефрит найчастіше розвивається внаслідок Секції: А. Стафілококової. Б. Вірусною. В. Стрептококової. Г. Кишкової Ін ПЧКІ Д- Іншими грампозитивними бактеріями. П 125 В патогенезі гломерулонефриту приймають участь наступні фактори: Імунне запалення. Б. Відкладення комплексів антиген -
  6. бронхоектатичнахвороба
    - набуте захворювання, що характеризується хроннческім нагноительная процесом (гнійним ендобронхітом) в необрачімо змінених (розширених, деформованих) і функціонально неповноцінних бронхах, переважно нижніх відділів легень. Основні клінічні прояви Хворі скаржаться на кашель з мокротою після перенесеної в дитинстві пневмонії, кору, коклюшу або важкої форми грипу
  7.  Парапротеінеміі
      Етіологія парапротеінеміі пов'язана, насамперед, з неопластичними клональності проліферації мутантних ліній плазматичних клітин. Ці клони синтезують велику кількість імуноглобулінів або їх окремих ланцюгів. Серед усіх парапротеінеміі 15% припадає на мієломну хвороба (хвороба Рустицкого-Калера). Колонії мієломних клітин утворюють множинні осередки в плоских кістках. Плазматические
  8.  Хронічна ниркова недостатність
      ХНН - патологічний стан організму, що характеризується постійним прогресуючим порушенням функції нирок. Етіологія 1) Хронічний гломерулонефрит. 2) Хронічний пієлонефрит (є думка, що основна причина). 3) Поликистоз нирок. 4) Злоякісна гіпертонічна хвороба з результатом в нефросклероз. 5) Амілоїдоз нирок. 6) Різноманітна урологічна патологія
  9.  Амілоїдоз
      веш ^ ^! *? 2Е, 2? Г захворювання> характеризується порушенням обміну ЛОВД) котоппеУпТ1 З чег ° чином нове для організму речовина (ами-^ poLTnZeL ^ ^ IBaeJCa B Різних органах, приводячи до склерозу і лфофіі паренхіми і порушення їх функції 408 ком явЗ ™ Й ^ Г ^ ^ Фічесіш нерозчинним фібрилярні білком, є складним гликопротеидом, в якому фібрилярні і Глобу-оні білки тісно пов'язані
  10.  Хронічні лейкози
      Як уже згадувалося, серед хронічних лейкозів виділяють миело-проліферативні і лімфопроліферативні захворювання (пухлини лімфатичної системи). До числа хронічних мієлопроліферативних процесів відносять хронічний мієлолейкоз, еритремія (істинну поліцитемію), сублейкемічні мієлоз (ідіопатичний міелофіб-Роз, алейкемічна миелоз, мієлоїдна спленомегалія), есенційну тромбоцітемію
  11.  СПИСОК ПРИЙНЯТИХ В ТЕКСТІ СКОРОЧЕНЬ
      А / Г - альбумін-глобуліновий коефіцієнт. АДГ АКоА - ацетил-коензим А. АКТГ - адренокортикотропний гормон. АКТГ - адренокортикотропний гормон. АЛАТ - аланинаминотрансфераза. АСАТ - аспартатамінотрансфераза. АТФ - аденозинтрифосфат. АФРТ - аміди-фосфорібозілтрансферази. ВШК - вищі жирні кислоти. ГАГ - глюкюзоаміноглікани. ГКГС - головний комплекс
  12.  Порушення моторики тонкої кишки
      Порушення моторики тонкої кишки клінічно схоже на кишкову непрохідність. За відсутності гастропареза нудота і блювота зустрічаються при даній патології рідше. Оборотне порушення моторики тонкої кишки називається паралітичної кишкової непрохідності, яка зазвичай буває після хірургічних операцій на органах черевної порожнини, при важких інфекціях (грамнегативний сепсис) або при
  13.  Трансмуральних затримка проведення
      Етіологія. Лівосторонні і правосторонні дефекти внутрижелудочкового проведення можуть виникати через пошкодження робочого міокарда або системи волокон Пуркіньє внаслідок закупорки коронарної артерії, кардіоміопатії [2 11], інфільтративних процесів, таких як саркоїдоз або амілоїдоз, а також у результаті гіперкаліємії або вентрікулотоміі правого шлуночка при хірургічному втручанні .
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека