загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

аліментарний ТА МЕТАБОЛІЧНІ ХВОРОБИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

М. Віктор, Дж. Б. Мартін (М. Victor, J . В. Martin)





Дана глава присвячена широкому колу різноманітних набутих і вроджених неврологічних захворювань. Особливу увагу тут буде приділено придбаним захворювань, оскільки вони становлять істотну групу патологічних станів дорослих осіб та становлять великий інтерес як для терапевтів, так і для неврологів. Дійсно, жодна інша категорія захворювань не служить настільки чітким прикладом взаємозв'язку між цими двома медичними спеціальностями. З іншого боку, спадкові метаболічні та аліментарні хвороби проявляються в ранньому дитячому віці і їх розглядають переважно в посібниках з педіатрії. Однак при деяких вроджених захворюваннях пацієнти виживають до підліткового і навіть дорослого віку або ж дебют хвороби спостерігається саме в ці вікові періоди. В останніх випадках необхідно проводити диференціальну діагностику з деякими дегенеративними і набутими хворобами обміну речовин, і ці питання коротко обговорюються тут і в інших розділах даного керівництва, на які даються відповідні посилання.



Аліментарні захворювання, обумовлені недостатністю харчування



Загальні характеристики хвороб недостатності представлені в гол. 76, до якої слід звернутися як до введення до обговорення хвороб нервової системи, пов'язаних з недостатністю харчування. Термін «недостатність» використовуватиметься тут у вузькому сенсі, для позначення тих захворювань або синдромів, які обумовлені відсутністю необхідного живильного компонента в їжі або чинником, що викликає збільшення потреби в даному компоненті харчування. До цієї категорії належать такі неврологічні захворювання:

1. Хвороба Верніке і корсаковский синдром.

2. «Алкогольна» мозжечковая дегенерація.

3. Аліментарна полінейропатія (при хворобі бері-бері).

4. Пелагра.

5. Дефіцитна амбліопія (аліментарна нейропатія зорового нерва).

6. Синдром амбліопії, больової нейропатії і орогенітальні дерматиту (синдром Strachan).

7. Подострая поєднана дегенерація спинного мозку (недостатність вітаміну B12).

8. Недостатність вітаміну Е.



Усім хвороб цієї групи властиві деякі спільні риси. Серед відомих дефіцитів вітамінів особливо важливу роль у розвитку ураження нервової системи грає недостатність вітамінів групи В (дефіцит вітаміну Е, пов'язаний з холестазом, досить рідко служить причиною ураження ЦНС у дітей молодшого віку). Тіаміну хлорид, нікотинова кислота, піридоксин, пантотенова кислота і рибофлавін беруть участь в обміні вуглеводів, що представляють собою основне джерело енергії для ЦНС. Ці вітаміни виконують функції коферментів в циклі трикарбонових кислот Кребса. Крім того, тіамін залучений в гексозомонофосфатний шунт. Вітамін B12 необхідний для перетворення метілмалоніл в сукцинил-коензим А і гомоцистину в метіонін.

За винятком підгострій поєднаної дегенерації спинного мозку та інших проявів дефіциту вітаміну В12, хвороби недостатності у людини неможливо пов'язати з відсутністю лише одного певного вітаміну. Так, полінейропатія може викликатися дефіцитом будь-якого з декількох вітамінів (тіаміну хлориду - вітаміну B1, піридоксину - вітаміну В6, пантотенової кислоти і, ймовірно. B12). Більш того, пелагра, бері-бері і синдром Strachan, мабуть, обумовлені недостатністю декількох вітамінів. За цими узагальненнями не повинен бути втрачений той факт, що певні прояви хвороби недостатності пов'язані з відсутністю специфічного компонента харчування (наприклад, окорухові порушення при хворобі Верніке визначаються дефіцитом тіаміну).

У західних країнах хвороби недостатності з ураженням нервової системи зустрічаються серед осіб, які страждають алкоголізмом і проживають у великих міських центрах. Дія алкоголю головним чином пов'язано із заміщенням продуктів в дієті, але також полягає і в збільшенні потреби у вітамінах групи В, які необхідні для обміну вуглеводів, що поставляються і самим алкоголем, і, можливо, - з порушеннями абсорбції вітамінів в шлунково-кишковому тракті. Відносно невелика частина випадків хвороб недостатності обумовлюється дієтичними особливостями, порушеннями абсорбції поживних речовин (як це буває при синдромі мальабсорбції або після пликации шлунка, резекції шлунка та тонкого кишечника) і застосуванням деяких препаратів (так, ізоніазид і гидралазин втручаються в ферментну функцію піридоксину).

Кожна з хвороб недостатності може спостерігатися в чистій формі і буде описана саме таким чином. Але частіше вони зустрічаються в різних комбінаціях. Для хвороб недостатності типово залучення як центральної, так і периферичної нервової системи, що також відзначається при кількох інших групах захворювань. Крім того, при обстеженні пацієнтів з хворобами недостатності часто виявляються неврологічні симптоми зниженого харчування, такі як загальне схуднення, ураження шкіри і слизових оболонок, циркуляторні розлади.



Хвороба, або енцефалопатія Верніке



У 1881 р. Карл Верніке описав захворювання з гострим початком, що характеризується розладами психіки, набряком дисків зорових нервів, крововиливами в сітківку, окорухових порушеннями і атаксією при ходьбі. У всіх трьох пацієнтів Верніке спостерігав наростаюче пригнічення стану свідомості, що призвело до смерті, у зв'язку з чим летальний результат один час вважався типовою ознакою захворювання. Верніке описав вогнищеві судинні ураження сірої речовини навколо III. IV шлуночків мозку і сильвиева водопроводу. Він розглядав дане захворювання як запальне за своєю природою і запропонував називати його гострим верхнім геморагічним поліенцефалітом. З часів Верніке уявлення про цю хворобу зазнали значних змін.

Симптоматика. Найбільш очевидними симптомами є окорухові порушення, і їх відсутність ускладнює діагностику. Дуже типовий двосторонній (але рідко симетричний) парез відвідного нерва (VI), що приводить до двоїння по горизонталі, сходяться косоокість і ністагм. Зустрічаються три типи ністагму, але найчастіше - поєднаний ністагм, що викликається поворотами погляду по горизонталі і вертикалі. У рідкісних випадках у вихідному положенні очних яблук визначаються ністагм з поштовхами вгору або вниз і осціллопсія. Для ядерної офтальмоплегии характерний асиметричний ністагм, що викликається поворотом погляду по горизонталі, в відводиться очному яблуці. Останній симптом може бути єдиним, але набагато частіше має місце симптомокомплекс окорухових порушень, включаючи супрануклеарний параліч погляду. Парез погляду по горизонталі, одно-або двосторонній, спостерігається частіше, ніж парез погляду по вертикалі. Іноді відзначається ізольований параліч погляду вниз або ізольований параліч конвергенції або дивергенції. Типові розлади вестибулярних реакцій на калорическую стимуляцію. На розгорнутих стадіях хвороби очні яблука стають нерухомими, а зміни з боку зіниць (які зазвичай залишаються інтактними) характеризуються міозом і відсутністю зрачкових реакцій. Іноді з'являються птоз і крововилив у сітківку. Слід підкреслити, що внутрішньовенне введення вітамінів на ранніх стадіях хвороби сприяє відновленню окорухових порушень, хоча ністагм зазвичай зберігається.

Атаксия проявляється насамперед при стоянні і ходьбі. З самого початку вона може бути настільки вираженою, що пацієнт не в змозі стояти і пересуватися без опори. Після специфічного лікування у хворого поліпшується здатність утримувати рівновагу, але при ходьбі він широко розставляє ноги, а хода залишається непевною. Якщо ступінь атаксії мінімальна, то вона може проявлятися лише ходьбою «з п'яти на носок». Якщо локомоторним порушення при енцефалопатії Верніке виражені значно, то інтенціонний (мозжечковий) тремор в кінцівках відзначається відносно рідко і в великій мірі в ногах, ніж в руках. Скандував мова виявляється лише в окремих випадках.

Розлади психіки спостерігаються майже у 90% хворих і проявляються наступним чином. 1. Стан глобальної дезорієнтації і індиферентності характеризується млявістю, неуважністю, байдужістю до навколишнього і дезорієнтацією. Втрата свідомості і глибокий ступор в якості початкових порушень спостерігаються досить рідко, але часто зустрічається невелика сонливість. Спонтанна мова мінімальна. Хворий не відповідає на багато поставлені йому запитання, він може заснути під час розмови, проте його досить просто розбудити. Хворий дезорієнтований в часі і просторі, помиляється при индентификации знаходяться поряд осіб, які не здатний оцінити сутність своєї хвороби або поточної ситуації. Багато зауважень пацієнта нерозумні, немає послідовності при переході від одного моменту до іншого. У подібних обставинах неможливо більш докладно вивчити інтелектуальні функції хворого. 2. У деяких пацієнтів вже при першому обстеженні виявляють переважання порушень довгостроковій пам'яті, тобто корсаковский амнестический синдром (див. гл. 23 і далі цю главу). 3. У відносно невеликого числа хворих (у наших спостереженнях - менш ніж у 20%) виявляють симптоми алкогольний абстиненції, алкогольний делірій або їх варіанти.

Всі симптоми хвороби Верніке можуть розвинутися одномоментно і в досить гострій формі, але частіше офтальмоплегия і / або атаксія передують на кілька днів, а іноді - на тиждень і більше виникненню психічних порушень.

Хвороба Верніке зазвичай поєднується з іншими аліментарними захворюваннями, як неврологічними, так і неневрологіческімі. Більш ніж у 80% пацієнтів є симптоми полінейропатії різного ступеня вираженості. Рідше клінічна картина доповнюється амблиопией або спастичної спінальної атаксією. У багатьох пацієнтів у хронічній стадії захворювання порушується здатність розпізнавати запахи - дефект, пов'язаний швидше за все з ураженнями діенцефальний області (див. нижче).

Розгорнута картина ураження серця, викликана бери-бери, рідко супроводжує хвороби Верніке, але часто мають місце серцево-судинні порушення, такі як тахікардія, задишка при навантаженні, постуральна гіпотензія і незначні зміни на ЕКГ. Деякі хворі раптово гинуть; вважають, що причиною їх смерті зазвичай служить «сердечно-судинний колапс». Показано, що хвороби Верніке властивий високий серцевий викид, що не відповідає споживанню кисню. Ймовірно, це обумовлено патологічної периферичної вазодилатацією, яка в свою чергу може бути пов'язана з дефіцитом тіаміну. Постуральна гіпотензія і непритомність є наслідком розладів функції вегетативної нервової системи і більш специфічні для дефекту симпатичної регуляції.

Додаткові прояви. При дослідженні реакції на стандартну калорическую пробу в гострих стадіях хвороби Верніке завжди виявляються двосторонні, більш-менш симетричні вестибулярні порушення. СМЖ нормальна або вміст білка в ній кілька підвищений; якщо рівень білка перевищує 1000 мг / л або є плеоцитоз, слід підозрювати наявність ускладнень. У нелікованих хворих вміст пірувату в крові підвищений, а активність транскетолази крові (тіамінзавісімого ферменту гексозомонофосфатного шунта) значно знижена. Приблизно до 50% пацієнтів на ЕЕГ відзначають дифузне уповільнення хвиль легкого або помірного ступеня. З іншого боку, загальний мозковий кровотік і споживання мозком кисню і глюкози можуть бути різко зниженими на гострих стадіях захворювання і залишатися такими протягом декількох тижнів після початку лікування.

Перебіг хвороби. Близько 15-20% госпіталізованих хворих гинуть, і звичайно це обумовлено інтеркурентними інфекціями (найчастіше пневмонією, легеневим туберкульозом та септицемією) або печінковою недостатністю.

Якщо хворий починає одужувати, то зазвичай це відбувається таким чином. Паралічі окорухових м'язів можуть почати регресувати вже через кілька годин після призначення тіаміну і практично завжди - через кілька днів. Якщо хворий не реагує на лікування подібним чином, то виникають сумніви в діагнозі хвороби Верніке. Параліч відвідного нерва, птоз і парез погляду по вертикалі регресують повністю протягом 1-2 тижнів, але провокується перекладом погляду вертикальний ністагм іноді зберігається до декількох місяців. Паралічі погляду по горизонталі зазвичай відновлюються повністю, але більше ніж у 50% пацієнтів чіткий горизонтальний ністагм, викликаний поєднаним поворотом очних яблук, зберігається у вигляді стійкого наслідки захворювання.

Виразність атаксії слабшає повільніше, ніж окорухових розлади. Приблизно у 50% пацієнтів порушення руху зникають не повністю, хода у них залишається уповільненою, незручної, при ходьбі вони широко розставляють ноги. не можуть ходити гуськом. Порушення ходи і горизонтальний ністагм можуть бути резидуальних симптомами і супроводжувати хронічним випадкам деменції алкогольно-аліментарного генезу. Відновлення вестибулярної функції (за даними калоріческой проби) протікає приблизно в тому ж темпі, що і регрес атаксії, тобто протягом тижнів-місяців, і як правило, але не завжди буває повним.

Апатія, млявість і сплутаність свідомості зменшуються поступово, і в міру цього все більш чітко виступає дефект довгостроковій пам'яті і навчання (корсаковский психоз, см. гл. 23). Важливо підкреслити, що у пацієнта з алкоголізмом і дефіцитом харчування хвороба Верніке і корсаковский психоз не є окремими захворюваннями; динаміка окорухових порушень і атаксії, трансформація стану глобальної дезорієнтації в амнестический синдром являють собою послідовні стадії регресу єдиного патологічного процесу. Іншими словами, корсаковский психоз служить психічним компонентом хвороби Верніке. Тому весь симптомокомплекс позначають як хвороба Верніке, якщо стан амнезії відсутня, або як синдром Верніке-Корсакова, якщо поряд з окорухових порушеннями і атаксією виявляються амнестические симптоми.

  Вихід корсаковского психозу різний. Повне або майже повне одужання настає менш ніж у 20% пацієнтів. У решти хворих відновлення зазвичай буває повільним і неповним. Залежно від тяжкості резидуальних симптомів деякі пацієнти можуть проживати під наглядом поза клінікою, інші ж повинні знаходитися в лікувальному закладі. Резидуальная стан психіки характеризується значними провалами пам'яті без конфабуляций, хворий не здатний розподіляти події в правильній часовій послідовності. Ця остання стадія захворювання, до часу настання якої вираженість окорухових порушень і атаксії зменшується або їх не можна розпізнати взагалі, часто нечітко позначають як «стан алкогольної деградації», або «алкогольну деменцію».

  Патологоанатомічні зміни. При посмертному дослідженні хворих, померлих на гострих стадіях хвороби Верніке-Корсакова, виявляють симетрично розташовані вогнища ураження в паравентрікулярних відділах таламуса і гіпоталамуса, в сосцевидних тілах, в періакведуктальной області середнього мозку, дні четвертого шлуночка і передневерхнем відділі мозочка, особливо в черв'яка. Зміни в сосцевидних тілах спостерігаються завжди, в інших відділах - рідше. Мікроскопічно основні зміни характеризуються некрозом паренхіматозних структур різного ступеня вираженості. Багато нервові клітини і волокна зруйновані, інші залишаються інтактними, з'являється реакція з боку гліальних елементів, як астроцитів, так і мікрогліоцітов. Внаслідок проліферації адвентиции та ендотелію кровоносні судини виділяються. У деяких випадках спостерігаються геморагічні ураження, які зазвичай мають вигляд свіжих. Поступово, але в меншій мірі в патологічний процес втягуються ядра окорухового і вестибулярного нервів.

  Клініко-патологоанатомічні кореляції. Окорухові порушення співвідносяться з патологічними вогнищами в стовбурі головного мозку, захоплюючими ядра відвідних нервів і центри рухів очей в мосту і ростральному відділі середнього мозку (див. гл. 13). Поразки вестибулярних ядер, мабуть, відповідальні за втрату калорических реакцій і виражені розлади рівноваги, що характеризують початкову стадію захворювання. Відсутність у цих осередках уражень значній деструкції нервових клітин обумовлює швидке поліпшення глазодвигательной і вестибулярної функцій.

  Стійка статична і динамічна атаксія пов'язана із загибеллю нейронів у верхній частині хробака мозочка; залучення в патологічний процес передніх частин передніх часток мозочка призводить до атаксії окремих рухів нижніх кінцівок. Описані ураження мозочка не відрізняються від таких при так званої алкогольної мозочкової дегенерації (див. нижче).

  Амнестичні розлади обумовлюються поразкою проміжного мозку і більш специфічні для залучення медіодорзальних ядер зорових горбів. Поразка сосцевидних тіл, ймовірно, не носить критичного значення щодо функції пам'яті, оскільки вони виявляються у пацієнтів з хворобою Верніке, що не мали прижиттєвих розладів пам'яті.

  Етіологія і патогенез. В даний час встановлено, що причинним фактором можна вважати недостатність харчування. Хвороба Верніке зустрічається серед військовополонених і хворих, що страждають виснаженням різного генезу, тобто при таких обставинах, коли вплив алкоголю можна виключити. Специфічний фактор, відповідальний за більшість, якщо не за всі симптоми хвороби Верніке-Корсакова, - це дефіцит тіаміну. Виразність очних симптомів зменшується після одного-двох прийомів їжі, що дає підставу вважати окорухових розлади наслідком біохімічних зрушень, а не необоротних структурних порушень. З іншого боку, повільне і часткове відновлення дефектів пам'яті свідчить про те, що вони визначаються незворотними структурними змінами, імовірно в медіодорсальних ядрах.

  Вибірковість пошкодження при дефіциті тіаміну певних перивентрикулярних ділянок залишається незрозумілою. Як відзначають McEntee і Mair, вогнища ураження розташовуються в моноамінсодержащіх провідних шляхах; вони представили дані про зниження в ЦНС у пацієнтів з корсаковський психозом рівня

  З-метокси-4-гідроксіфенілглікола (МГФГ), основного мозкового метаболіту норадреналіну; крім того, при введенні альфа-адренергічного агоніста клонідину (клофелін) у хворих починала поліпшуватися пам'ять. Ці автори створили теорію про те, що в основі амнезії лежить ураження висхідних волокон норадреналінсодержащіх нейронів стовбура мозку і проміжного мозку.

  Топографія поразок, обумовлених дефіцитом тіаміну, була вивчена на мавпах резус. Win і Goldman-Rakic ??виявили, що тяжкість і число уражених ядер мозку пов'язані з тривалістю і кількістю рецидивів дефіциту тіаміну. Згідно з припущенням Blass і Gibson, у патогенезі хвороби Верніке може брати участь генетично детермінований дефект транскетолази. Вони встановили, що транскетолаза в культивованих фібробластах від пацієнтів з даним захворюванням пов'язують тіамін-пірофосфат (ТПФ) менш активно, ніж транскетолаза контрольних клітинних ліній. Ймовірно, цей дефект транскетолази не повинен грати істотної ролі при адекватній дієті, але стає значущим при низькому вмісті тіаміну в їжі. Ці дані дозволяють пояснити, чому хвороба Верніке-Корсакова розвивається лише у невеликої частини хворих на алкоголізм.

  Лікування хворих з синдромом Верніке-Корсакова. Хвороба Верніке є невідкладним станом; і при її виявленні потрібно негайно призначати тіамін. Відстрочка на кілька годин може мати критичне значення і визначати, чи вдасться у пацієнтів з окорухових розладами і атаксією запобігти розвитку корсаковского психозу і відновляться чи психічні функції у хворого з початковими змінами за типом корсаковского синдрому. Хоча при введенні 2-3 мг тіаміну вираженість очних симптомів зменшується, для поповнення запасів тіаміну слід призначати значно більш високі дози - 50 мг внутрішньовенно і 50 мг внутрішньом'язово, причому введення останньої дози слід повторювати щодня, поки пацієнт не повернеться до звичайної дієти. Інші вітаміни групи В можна давати перорально в дозах, зазначених у гол. 76. Якщо хворий не може або не хоче приймати їжу, стає необхідним парентеральне харчування з призначенням вітамінів групи В.

  Потрібно знати, що сильно виснаженим хворим алкоголізмом внутрішньовенно вводити розчини глюкози небезпечно. Такі інфузії можуть виснажити резерви вітамінів групи В в організмі хворого і викликати хворобу Верніке у пацієнтів, які раніше не мали її ознак, або привести до швидкого прогресування початкової форми хвороби. Враховуючи це, вітаміни групи В необхідно призначати всім хворим на алкоголізм, які отримують глюкозу парентерально. При наявності симптомів серцевої недостатності проводять швидку дигіталізацію. Оскільки у хворих відзначаються дезорієнтація і забудькуватість, вони потребують постійного нагляду, бажано в умовах стаціонару.

  Особлива проблема у веденні таких хворих виникає в період одужання від гострої фази захворювання, коли стає вираженим амнестический психоз. Залежно від тяжкості психічних розладів, а також можливостей сім'ї хворого і соціальних обставин йому рекомендується перебування в сім'ї, будинку престарілих або психіатричній клініці.



  «Алкогольна» мозжечковая дегенерація



  Даним терміном позначають поширену, клінічно однотипну, неспадкову форму мозочкової атаксії, що розвивається на тлі тривалого вживання алкоголю. Зазвичай симптоми розвиваються підгостро, протягом декількох тижнів або місяців, іноді швидше. У деяких пацієнтів стан може бути стабільним і симптоми виражені слабо, але вони наростають після загострення пневмонії або алкогольного делірію.

  Спостерігаються симптоми дисфункції мозочка, передусім порушення рівноваги і ходьби. Нижні кінцівки страждають значніше, ніж верхні, тоді як ністагм і зміни мові зустрічаються відносно рідко. Одного разу виникнувши, ці симптоми зазнають незначну динаміку, але в разі припинення вживання алкоголю можливе деяке відновлення ходи, обумовлене, очевидно, поліпшенням загального харчування та регресом супутньої полінейропатії.

  Патологоанатомічна картина характеризується різним ступенем дегенерації нейроцеллюлярних елементів кори мозочка, особливо клітин Пуркіньє, з вираженим обмеженням топографії ураження передневерхнімі відділами хробака і прилеглими частинами передніх часток мозочка. Порушення рівноваги і ходи пов'язані із залученням хробака, а атаксія кінцівок - передніх часток півкуль мозочка. Схожий клініко-патологічний синдром іноді спостерігається при аліментарному виснаженні у пацієнтів, які не страждають на алкоголізм.



  Аліментарна полінейропатія (див. також гол. 76 і 355)



  У США аліментарної полинейропатией страждають тільки хворі на алкоголізм. Як вже зазначалося, у 80% пацієнтів цей стан супроводжує синдром Верніке-Корсакова, але часто служить також єдиним проявом хвороби недостатності. Периферична нейропатія алкоголіків («алкогольна полінейропатія») не має яких-небудь істотних відмінностей від такої при бери-бери. Клінічні ознаки аліментарної полінейропатії та її ідентичність з бери-бери обговорюються в гол. 76 і 355. Показано, що окремі випадки аліментарної полінейропатії обумовлюються дефіцитом тіаміну хлориду, піридоксину, пантотенової кислоти, вітаміну B12 і, можливо, фолієвої кислоти. У хворих на алкоголізм зазвичай неможливо пов'язати полінейропатію з недостатністю якого одного з цих вітамінів.

  Токсична дія алкоголю на центральну нервову систему, не пов'язане з дефіцитом вітамінів. До теперішнього часу визнано існування обумовлених алкоголем уражень мозку, не пов'язаних з аліментарної недостатністю або травмою. Серед хворих на алкоголізм підвищена частота випадків артеріальної гіпертензії і, можливо, інсультів, ішемічного інфаркту та спонтанного субарахноїдального крововиливу. У порівнянні з контрольними групами у хворих алкоголізмом при КТ виявляють розширення бокових шлуночків і борозен мозку. Генез цих змін неясний. Вони не служать ознаками церебральної атрофії, оскільки частково і іноді повністю оборотні при тривалому утриманні від вживання алкоголю. Судження про те, що алкоголь може викликати інтелектуальні порушення поза зв'язку з провоцируемой їм аліментарної недостатністю, постійно повторюється в медичних виданнях, але існування «алкогольної деменції» як нозологічної форми ніколи не було встановлено на основі клінічних та нейропатологіческіх досліджень. Клінічно описаний синдром прогресуючої мієлопатії у страждаючих алкоголізмом. У таких хворих не виявляють ознак аліментарного дефіциту (Biz або фолієвої кислоти) і ураження печінки [Sage et al., 1984]. Природа ураження спинного мозку неясна, і його причинний зв'язок з токсичним впливом алкоголю потрібно вивчати.



  Пелагра



  Це захворювання описано в гл. 76. Тут розглядаються лише його неврологічні прояви, які відрізняються значним поліморфізмом. Пелагрі завжди супроводжує енцефалопатія, але можливо також залучення спинного мозку і периферичних нервів. Ранні психопатологічні симптоми-безсоння, стомлюваність, занепокоєння, нервозність і відчуття депресії - можуть бути помилково прийняті за ознаки психічного захворювання. При ретельному обстеженні пацієнта на більш пізніх стадіях хвороби у нього виявляють сповільненість і неефективність психічних процесів і порушення пам'яті. Пелагра може бути не тільки причиною психопатологічних порушень, але іноді і викликатися ними, оскільки деякі психічні захворювання, в тому числі алкоголізм, супроводжуються анорексією і недостатністю харчування.

  Ураження спинного мозку при пелагрі детально не описано, можливо, тому що стан психіки хворих перешкоджає ретельному обстеженню. В цілому є дані про залучення як задніх (переважно), так і бічних стовпів. Нейропатичні симптоми при пелагрі важко відрізнити від проявів аліментарних полинейропатий інших типів. Такі симптоми, як тремор, екстрапірамідна ригідність, смоктальний і хапальний рефлекси (раніше позначалися як «енцефалопатія, викликана дефіцитом нікотинової кислоти»), включаються до синдром пелагри поряд з іншими специфічними порушеннями.

  Спастико-паретична синдром на відміну від інших симптомів пелагри рідко служить проявом недостатності. Його основні клінічні ознаки - спастичний парез нижніх кінцівок, відсутність черевних і підвищення сухожильних рефлексів, клонуси, розгинальні стопного знаки. Ці симптоми супроводжуються зазвичай іншими проявами недостатності харчування, такими як хвороба Верніке, амбліопія і периферична нейропатія.

  Патологоанатомічні ознаки. Типові для пелагри нейропатологіческіх зміни найбільш чітко помітні в клітинах Беца моторної кори, хоча такі ж зміни присутні в меншій мірі в дрібніших пірамідних клітинах кори мозку, клітинах базальних гангліїв, рухових ядер черепних нервів і зубчастих ядер, передніх рогів спинного мозку. Уражені клітини виглядають набряклими, округлими, мають ексцентричні ядра і втрачають властивість забарвлюватися по Нісль. Цей так званий центральний неврит при пелагрі, мабуть, являє собою основне поразка всієї рухової клітини. Ураження спинного мозку проявляється у вигляді симетричної дегенерації задніх стовпів, особливо тонкого пучка, і меншою мірою - кортико-спінальних шляхів. Дегенерація задніх стовпів, ймовірно, має вторинний характер по відношенню до дегенерації специфічних клітин спінальних гангліїв.



  Дефіцитна амбліопія (аліментарна нейропатія зорового нерва, тютюново-алкогольна амбліопія)



  Даним терміном позначають характерну форму зорових розладів, що ускладнюють хвороба недостатності харчування і обумовлених ураженням зорового нерва, більш-менш обмеженого областю макулопупіллярного пучка. Райдужка та інші структури, що забезпечують механізм рефракції, залишаються інтактними, що і визначає термін «амбліопія».

  Основними симптомами служать слабкість і нечіткість бачення близьких і віддалених об'єктів і порушення колірного зору, яке наростає прогрессирующе і непомітно протягом декількох днів або тижнів. Крім зниження гостроти зору, при дослідженні виявляють двосторонні і приблизно симетричні центральні та центроцекальной скотоми, які більші при тестуванні з кольоровими об'єктами, ніж з об'єктами білого кольору. У деяких хворих відзначають блідість скроневих відділів дисків зорових нервів. У відсутність лікування захворювання прогресує до необоротної атрофії зорового нерва.

  Дефицитарная амбліопія була широко поширена під час другої світової і корейської воєн. Хоча раніше ця форма амбліопії була описана в поєднанні з бери-бери (обумовленою недостатністю тіаміну) і пелагрою (пов'язаної з дефіцитом ніацину), серед полонених частіше зустрічалися чи не ці захворювання, а синдром орогенітальні дерматиту та «горящих стоп» (див. нижче «Синдром Strachan »).

  У США основна частина, якщо не всі випадки, ретробульбарной нейропатії, викликані токсичною дією алкоголю або тютюну - так звана тютюново-алкогольна амбліопія, - аліментарного походження. Хоча нейропатія зорових нервів може служити єдиним проявом вітамінної недостатності, частіше вона поєднується з іншими ознаками аліментарного дефіциту, наприклад з периферичної нейропатією і синдромом Верніке-Корсакова.

  Незважаючи на те що встановлено аліментарне походження даної форми амбліопії, специфічний вітамінний дефіцит виявляється рідко. Як свідчать спостереження у людей та експериментальних тварин, ураження зорових нервів можуть бути викликані недостатністю тіаміну (вітамін B1), вітаміну В12 і, можливо, рибофлавіну. У злісних курців з дефіцитом вітаміну В12 спостерігається особлива схильність до розвитку нейропатії зорових нервів. Існує, ймовірно, два механізми патогенезу тютюнової амбліопії: 1) хронічне отруєння ціанідом (що утворюється в тютюновому димі) і 2) порушення метаболізму жирних кислот, пов'язані зі зрушеннями в обміні пропіонату в ЦНС. Думка про те, що ціанід або інші речовини, що містяться в тютюновому димі, надають токсичну дію на зорові нерви, не підтверджується експериментальними даними. А оскільки жирні кислоти беруть участь в освіті та збереженні мієліну, вважають, що в залученні в патологічний процес органів зору та нервової системи певну роль відіграють біохімічні наслідки дефіциту вітаміну Bi2.
трусы женские хлопок


  Хворим призначають збалансоване харчування, вітаміни групи В, а також рекомендують утримуватися від вживання алкоголю і куріння, якщо вони служать причинними факторами захворювання.



  Синдром амбліопії, больової нейропатії і орогенітальні дерматиту (синдром Strachan)



  Починаючи з спостережень Strachan (1888 і 1897 рр..) Було опубліковано багато різних повідомлень про неврологічному синдромі аліментарної природи, який не відповідав класичним уявленням про хвороби недостатності - бери-бери і пелагрі. Сам Strachan пов'язував дане захворювання з малярією. Відомий спочатку як «ямайський неврит», синдром незабаром був діагностований серед представників малозабезпечених верств населення багатьох слаборозвинених країн тропічного регіону. Велике число хворих з цим синдромом спостерігалися також серед населення Мадрида під час громадянської війни в Іспанії і пізніше під час другої світової війни серед військовополонених на Середньому та Далекому Сході. У США пацієнти з даним синдромом іногца виявляються серед осіб, які страждають на алкоголізм.

  При синдромі Strachan уражаються периферичні і зорові нерви. Залучення периферичних нервів супроводжується головним чином розладами чутливості (парестезії і больова гіперестезія в області стопи, втрата поверхневої і глибокої чутливості, атаксія). Списання стоп і м'язова слабкість спостерігаються рідко. Погіршення зору може прогресувати до повної сліпоти, відзначають блідість дисків зорових нервів. Вкрай рідко приєднуються глухота і запаморочення, але іногца при спалахах захворювання серед військовополонених ці симптоми виявлялися настільки значними, що отримали назву «табірного запаморочення». З усіх перерахованих ознаками даний синдром відрізняється від бери-бери. Поряд з неврологічною симптоматикою у пацієнтів спостерігають різного ступеня вираженості стоматоглоссіт, дегенерацію райдужки і дерматит в області статевих органів. Ураження шкірних покривів та слизових оболонок позначаються як орогенітальних синдром і не мають нічого спільного з шкірними змінами при пелагрі. Патологоанатомічні зміни при даному синдромі вивчені недостатньо. Крім поразки макулопупіллярного пучка зорового нерва, найбільш характерна загибель міелінізірованних волокон в задніх стовпах спинного мозку (тонкий пучок). Це свідчить про системну дегенерації центральних відростків великих біполярних чутливих нейронів в спинальних гангліях попереково-крижового відділу. Вважають, що втрата больової і температурної чутливості обумовлена ??аксонопатии. Надійних даних про недостатність специфічних вітамінів, що викликає це захворювання, немає.



  Подострая поєднана дегенерація (ПКД) спинного мозку (див. гл. 76)



  Так називають захворювання спинного мозку, обумовлене дефіцитом вітаміну Bi2. У патологічний процес також можуть залучатися головний мозок. зорові і периферичні нерви, але набагато рідше, ніж спинний мозок. Неврологічні і гематологічні (пернициозная анемія) прояви дефіциту вітаміну Bi2 досить своєрідні, оскільки їх викликає не відсутність вітаміну Bi2 в їжі, а неможливість перенесення малих кількостей цього харчового компонента через слизову оболонку кишечника. Castle влучно охарактеризував цей стан як «голодування посеред достатку». Таке аліментарне порушення відноситься до категорії умовної недостатності, оскільки пов'язано з відсутністю внутрішнього фактора в секреті шлунка (див. гл. 285). Іногца неврологічні порушення, викликані дефіцитом вітаміну Bi2, спостерігаються у пацієнтів із захворюваннями дистального відділу тонкого кишечника (хвороба Крона, лімфома) і після хірургічних резекцій.

  Клінічні прояви. Неврологічні симптоми спостерігають у більшості пацієнтів з дефіцитом вітаміну B12. Спочатку хворі скаржаться на загальну слабкість і парестезії у вигляді «поколювань після оніміння» або інших невизначено описуваних відчуттів в дистальних відділах кінцівок; нижні кінцівки можуть залучатися раніше верхніх і навпаки. Парестезії мають тенденцію до сталості, неухильно наростають і служать джерелом значного занепокоєння. У міру прогресування захворювання хода стає нестійкою, а рухи в кінцівках, особливо в нижніх, - скутими і незграбними.

  На ранніх стадіях захворювання, коли відзначаються лише парестезії, об'єктивної симптоматики може не бути. Пізніше, при дослідженні неврологічного статусу, виявляються ознаки ураження задніх (більшою мірою) і бічних стовпів спинного мозку. Найбільш постійний симптом - втрата вібраційної чутливості, більше виражена в нижніх кінцівках, ніж у верхніх, і часто розповсюджується на тулуб. Рідше страждає почуття становища. Рухові порушення зазвичай обмежуються нижніми кінцівками і характеризуються зниженням сили, спастичностью, змінами сухожильних рефлексів, клонусамі, розгинальними стопного знаків. Приблизно у 50% хворих колінні і ахіллове рефлекси знижені або навіть відсутні, а у 50% - підвищені. Принаймні лікування рефлекси відновлюються. Спочатку хода змінюється по типу атактической, пізніше - спастико-атактической. Якщо хворого не лікувати, у нього може розвиватися атактична параплегия з різним ступенем вираженості спастики і контрактур в нижніх кінцівках.

  Утретє поверхневої чутливості з рівня певного сегмента на тулуб, яка свідчить про втягнення спіноталаміческіх трактів, спостерігається рідко, і в цьому випадку лікар повинен запідозрити наявність деяких інших захворювань спинного мозку. Найчастіше дефект чутливості носить форму притуплення тактильної, больової і температурної чутливості в дистальних відділах кінцівок, що характерно для ураження периферичних нервів, але такі зміни зустрічаються рідко.

  Неврологічні симптоми при дефіциті вітаміну B12 симетричні, хоча і не завжди. При явній асиметрії рухових і чутливих порушень, що зберігається протягом декількох тижнів або місяців, лікар повинен насторожитися і подумати про правильність поставленого діагнозу.

  Часто спостерігаються психопатологічні симптоми, які варіюють від дратівливості, апатії, сонливості, підозрілості та емоційної лабільності до вираженої дезорієнтації або депресивного психозу і навіть інтелектуальної деградації. Практично у всіх пацієнтів з дефіцитом вітаміну B12, в тому числі при синдромі постоперационной мальабсорбції та пернициозной анемії, виявляють нейропатію зорових нервів із зниженням зору і центроцекальной скотомою. У всіх випадках після системного призначення вітаміну B12 зір в якійсь мірі відновлюється. При патологоанатомічних дослідженнях у випадку зорової нейропатії на тлі дефіциту вітаміну B12 і підгострій поєднаної дегенерації спинного мозку виявляють наявність «плямистої» демиелинизации зорових нервів. Якщо поразка зорових нервів важке, то мова йде про їх атрофії. Хоча деменція і амбліопія бувають відносно рідкісними проявами захворювання, та і інша можуть виявитися першими його ознаками.

  Патологічні зміни і патогенез. Патологічний процес проявляється дифузною нерівномірної дегенерацією білої речовини спинного і іноді головного мозку. Спочатку відзначається набухання мієлінових оболонок, що характеризується поділом шарів мієліну і утворенням внутріміелінових вакуолей. Слідом за цим відбувається злиття дрібних вогнищ тканинної, деструкції у великі, тканини при цьому набуває вакуолізірована вигляд. Уражаються як мієлінові оболонки, так і осьові циліндри, але перші страждають, мабуть, раніше і більшою мірою. Астроцитарної глиоз в ранніх вогнищах мінімальний, але в більш старих виражений значно. Спочатку зміни з'являються в задніх стовпах нижньошийних і верхньогрудних сегментів, звідки поширюються на вище-і нижележащие відділи спинного мозку, а також у напрямку вперед на бічні стовпи. Поразка не обмежується специфічними системами волокон задніх і бічних канатиків і нерівномірно розподіляється по білому речовині.

  Патогенез уражень нервової системи при дефіциті вітаміну В12 вивчений недостатньо. Гематологічні зрушення та освіта мегалобластів, ймовірно, обумовлені порушеннями синтезу ДНК; але, оскільки нейрони не здатні до поділу, цим механізмом не можна пояснити зміни з боку ЦНС. Одна з найбільш досліджених функцій вітаміну В12 - його роль як коферменту в реакції метілмалоніл КоА-мутази. Порушення цієї стадії метаболізму може вести до продукції змінених жирних кислот, які служать важливими структурними блоками клітинних мембран і мієліну. Вважають, що саме цей біохімічний дефект якимось чином зумовлює ураження нервової системи.

  Діагностика та лікування. Основною перешкодою для ранньої діагностики служить невідповідність між гематологічними і неврологічними симптомами. Зокрема, це відноситься до пацієнтів, регулярно приймають фолієву кислоту, яка сприяє підтримці гематологічної ремісії, в той час як неврологічна симптоматика у них наростає, часто до розвитку необоротних дефектів. У подібних випадках доцільно визначити концентрацію вітаміну B12 у сироватці крові та провести двофазний тест Шилінга (див. гл. 285).

  Лікування при неврологічних проявах дефіциту вітаміну B12 подібно з таким при гематологічних порушеннях. Пацієнтам, у яких запаси вітаміну B12 виснажені, потрібні високі дози кобаламина - по 1000 мкг внутрішньом'язово щоденно в період госпіталізації, потім щотижня протягом місяця і в подальшому щомісячно протягом усього життя хворого.

  Найважливішим фактором, що визначає реакцію на лікування, служить протягом неврологічного захворювання. Одужання може бути повним, якщо терапія почата не пізніше ніж через кілька тижнів після появи перших симптомів. У зв'язку з цим ПСД, як і інші ускладнення дефіциту вітаміну B12, являють собою невідкладні стани. Якщо лікування розпочато пізніше - через один-два місяці після початку захворювання, то можна чекати лише часткового відновлення функцій, при ще більш тривалої затримки лікування найкраще, на що залишається сподіватися, - це уповільнення прогресування хвороби.

  Хоча у багатьох пацієнтів із вторинним дефіцитом вітаміну B12 на тлі захворювань шлунково-кишкового тракту є також недостатність фолієвої кислоти, роль останньої в генезі симптомів хвороби, у тому числі і неврологічних, поки не розкрита.



  Дефіцит вітаміну Е



  Діти і дорослі, страждають хронічним ураженням печінки (біліарна атрезія) або синдромами мальабсорбції, іноді звертаються до лікаря з приводу неврологічної дисфункції. При фізикальному обстеженні у них відзначають дизартрию, мозжечковую атаксию, зниження вібраційної чутливості і почуття положення, сенсорну полінейропатію і відсутність сухожильних рефлексів. У деяких хворих виявляють офтальмоплегію. Інтелектуальні функції зазвичай збережені. При нейропатологіческіх дослідженні у двох дорослих пацієнтів виявили загибель міелінізірованних аксонів великого діаметра в литкових нервах і аксональную дегенерацію. Очевидні ознаки загибелі нервових клітин спостерігають у вузлах задніх корінців, а в задніх стовпах спинного мозку, ядрах тонкого і клиновидного пучків - ознаки дегенерації. Стан хворих покращується при своєчасному лікуванні з додатковим введенням вітаміну Е.



  Неврологічні синдроми, обумовлені гіпервітамінозом



  Гостре токсичне вплив викликає головні болі, запаморочення, дратівливість і сонливість. Тривалий гіпервітаміноз А може призводити до хронічного підвищення внутрішньочерепного тиску (псевдопухлина мозку) (див. гл. 76).

  Надмірне надходження з їжею піридоксину в кількостях, що перевищують 2 г на день, викликає сенсорну нейропатію, що характеризується наростаючою атаксією, зниженням почуття положення та вібраційної чутливості, випаданням сухожильних рефлексів. М'язова сила залишається збереженою. Синдром звернемо при припиненні надходження піридоксину.



  Придбані (вторинні) метаболічні захворювання нервової системи



  При неврологічних захворюваннях даної групи порушення функцій мозку зазвичай бувають наслідком хвороб інших органів або систем - серця (і системи кровообігу), легень (і дихальної системи), нирок, печінки, підшлункової та ендокринних залоз. Механізми ураження нервової системи при патології кожного з цих внутрішніх органів різні.



  Гіпоксична ішемічна енцефалопатія



  Це поширене і часто руйнівну за своїми наслідками стан зумовлено відсутністю надходження кисню до мозку внаслідок гіпотензії або дихальної недостатності. Іноді патогенну роль відіграють обидва ці фактори, і виявити переважне значення якого-небудь з них неможливо - звідси виникають двоїсті посилання на «кардіореспіраторну недостатність» в анамнезі. До числа станів, найчастіше призводять до аноксичний (ішемічної) енцефалопатії, відносяться: 1) інфаркт міокарда; 2) зупинка серця різного генезу; 3) крововилив з шоком і циркуляторних колапсом, в цих випадках кровопостачання мозку страждає раніше, ніж функція дихання; 4 ) інфекційний і травматичний шок; 5) асфіксія (при утопленні, странгуляціі, аспірації блювотних мас або крові, здавленні трахеї крововиливом або хірургічним тампоном, попаданні чужорідного тіла в трахею);

  6) захворювання, що призводять до паралічу дихальних м'язів і порушення регуляції дихання центральною нервовою системою (травматичні, судинні ураження головного мозку, епілепсія) з дихальною недостатністю, слідом за якою настає серцева недостатність; 7) отруєння монооксидом вуглецю (СО), при яких спочатку відбувається пригнічення дихання, а потім функції серцево-судинної системи. Експериментальні дані підтверджують те, що гіпоксія здатна індукувати різні клініко-патологічні стани сама по собі, а не тільки в поєднанні з низькою перфузией (ішемія).

  Клінічні прояви. Легкі ступеня гіпоксії викликають порушення уваги, логічного мислення, координації рухів і не залишають стійких наслідків. При важкої гіпоксії або аноксії, що спостерігаються при зупинці серця, свідомість втрачається на кілька секунд, але одужання буває повним, якщо дихання, оксигенація крові і діяльність серця відновлюються протягом 3-5 хв. Якщо гіпоксія утримується довше, то це призводить до важкого ураження мозку, особливо тих його відділів, в яких ефективність циркуляції має граничні значення (бліда куля, мозочок, гіпокамп і зони суміжного кровопостачання в тім'яно-потиличних областях). Точно судити про ступінь гіпоксії / ішемії на підставі клінічних даних складно, оскільки слабка серцева діяльність або низький артеріальний тиск можуть сприяти підтримці циркуляції на деякому рівні. Тому в окремих хворих повне відновлення відбувалося після церебральної аноксії, нібито тривала 8-10 хв або більше. Важливе клінічне правило полягає в тому, що рівні гіпоксії, що не приводять навіть на якийсь час до втрати свідомості, рідко викликають (якщо взагалі викликають) стійкі пошкодження нервової системи. Зниження Ро2 до 20 мм рт. ст. переноситься добре, якщо воно розвивається поступово, а артеріальний тиск залишається нормальним. Крім того, у пацієнтів, у яких збережені функції стовбура мозку (про що свідчать нормальні ціліоспінального, окуловестибулярний рефлекси, реакції зіниці на світло і интактность рухів «око ляльки») після закінчення епізоду гіпоксії, прогноз відносно відновлення свідомості і, можливо, розумових здібностей більш сприятливий. Відсутність цих рефлекторних реакцій і фіксоване розширення зіниці при світловому впливі свідчать про несприятливий прогноз.

  Виражена або тривала глобальна ішемія призводить до смерті мозку (див. гл. 21). Відразу після завершення реанімаційних заходів з приводу зупинки серцевої і дихальної діяльності ці симптоми можуть свідчити про смерть мозку (розширені нерухомі зіниці, відсутність стовбурових рефлексів і дихання, ізоелектричної лінії на ЕЕГ), хоча можливо і повне відновлення функцій. Однак збереження стану ареактівності довше 1-2 год незмінно пов'язане з несприятливим прогнозом (див. гл. 21). Діагноз смерті мозку слід виставляти з обережністю, оскільки анестезія, лікарська інтоксикація і гіпотермія також можуть призводити до глибокій комі, випадання рефлексів, що замикаються на рівні стовбура, і ізоелектричної ЕЕГ, але при цьому можливість відновлення зберігається. Випадки смерті мозку привертають до себе все більш пильну увагу громадськості у зв'язку з етичними і моральними питаннями, пов'язаними з припиненням підтримуючого лікування (див. гл. 21). Проблеми ведення хворих найбільш складні, якщо вони перенесли важку, але меншою мірою вираженості церебральну аноксію.

  У пацієнтів, які перенесли важку аноксичного енцефалопатію, ступінь вираженості якої недостатня для того, щоб викликати «смерть мозку», дихання і серцева діяльність часто стабілізуються. Неврологічне обстеження показує, що хворий знаходиться в глибокій комі, очні яблука нерухомі і знаходяться в стані деякого розбіжності, але зіниці реагують на світло, м'язи кінцівок мляві або дуже ригідні, сухожильні рефлекси низькі. Через кілька хвилин після відновлення серцевої діяльності та дихання можуть з'являтися генералізовані судоми і ізольовані або згруповані м'язові скорочення (миоклонии). Пози, типові для децеребрації або декортикації, відзначаються в спокої або провокуються при стисненні кінцівок, у хворого можна викликати двосторонній симптом Бабінського. У перші 24-48 год цей стан може закінчитися смертю: підвищується температура, поглиблюються кома і циркуляторний колапс. При дещо менш важкій травмі, коли кора великого мозку і мозочка руйнується частково або повністю, але стовбурові і спинальні структури залишаються інтактними, пацієнт перебуває в стані, званому «незворотною комою» або «персистирующим вегетативним станом» (див. гл. 21). Ці хворі залишаються безмовними, у них відсутні реакції на зовнішні стимули і орієнтування в навколишньому оточенні протягом тижнів, місяців або років. Розроблено критерії для точного прогнозування результату цього стану в ранньому періоді коми (див. гл. 21). Якщо вдається виключити інтоксикацію, то наявність фіксованих розширених зіниць і паралічу рухів очних яблук протягом 24-48 год, а також значне уповільнення ритму на ЕЕГ зазвичай свідчать про необоротний ураженні мозку. При глибокій комі такого типу, що продовжується більше декількох днів, повне відновлення відбувається рідко.

  Стан хворих з ще більш легкими травмами поліпшується після періоду коми. Слідом за поверненням свідомості з'являються сплутаність свідомості різного ступеня, зорова агнозія, екстрапірамідна ригідність, розлади рухів (міоклонус дії, або інтенціонний, хореоатетоз). Деякі з цих хворих швидко проходять через дану гостру гипоксическую фазу і в подальшому одужують; у інших зберігається стійкий неврологічний дефект. Серед постгипоксических синдромів найчастіше зустрічаються: 1) персистуюча кома або ступор; і, при церебральних ураженнях більш легких ступенів тяжкості, 2) деменція з екстрапірамідної симптоматикою або без такої;

  3) зорова агнозія; 4) паркінсонізм; 5) хореоатетоз; 6) мозочкова атаксія; 7) міоклонус дії або інтенціонний і 8) амнестический корсаковский синдром. Особливою проблемою можуть залишатися епілептичні припадки, але це буває нечасто.

  Щодо рідкісним і незбагненним феноменом є віддалена постаноксичному енцефалопатія. Первинне поліпшення, яке створює враження одужання, через якийсь час (у більшості випадків 1-4 тижнів) змінюється загостренням, що характеризується апатією, дезорієнтацією, дратівливістю і іноді збудженням чи манією. Деякі хворі після другого такого епізоду одужують, але у більшості з них неврологічний синдром продовжує прогресувати з появою подволаківанія ніг при ходьбі, дифузної м'язової ригідністю і спастикою, розвитком коми; смерть настає через 1-2 тижнів. Як показують посмертні дослідження, основною зміною у цих хворих є поширена демиелинизация в мозку. Вкрай рідко спостерігається інший тип віддаленого синдрому: після періоду гіпоксії починається повільне погіршення стану з переважним ураженням підкіркових вузлів і меншою мірою - кори та білої речовини. Його прогресуюче протягом через кілька тижнів або місяців робить хворого безмовним і безпорадним, приводячи до м'язової ригідності.

  Неодмінною механізмом патогенезу гіпоксичної енцефалопатії служать відсутність кисню і припинення всіх процесів аеробного метаболізму, необхідних для підтримки Трікарбонових циклу Кребса і системи транспорту електронів. У тканинах накопичується молочна кислота. Патофізіологія віддаленого прогресування неясна.

  Діагностика. Діагностика грунтується на наявності в анамнезі гипоксического ішемічного епізоду і даних про зниження оксигенації артеріальної крові (Ро2 <40 мм рт. Ст.), Інтоксикації СО (про яку свідчать спектроскопічна смуга СО і вишнево-червоний колір шкірних покривів протягом декількох хвилин або годин після епізоду), падінні показників систолічного тиску нижче 70 мм рт. ст. або зупинки серця; і як зазначалося вище, послідовності клінічних явищ, що відбуваються після закінчення можливого гипоксического / ішемічного епізоду. Можуть мати місце також ураження нирок (анурія) та інфаркт міокарда, які супроводжуються ознаками, підтверджують наявність гіпоксії.

  Лікування. Лікування при аноксичний енцефалопатії спрямоване головним чином на попередження критичної ступеня гіпоксичної травми. Після забезпечення хорошої прохідності повітроносних шляхів здійснюють штучне дихання, непрямий масаж серця, застосовують дефібрилятор і штучний водій серцевого ритму і відкрите хірургічне втручання на грудній порожнині; своєчасність проведення цих заходів визначається лічені секунди. Запровадження будь-яких фармакологічних засобів після того, як досягнуто відновлення функцій серця і легенів, з метою подальшого поліпшення не виправдане. Ефективність барбітуратів, кортикостероїдів, гіпотермії, диметилсульфоксиду і бензодіазепінів не доведена. У невеликої непередбачуваного числа хворих розвиваються вторинні ускладнення, пов'язані з дифузним набряком мозку після зупинки серця; частіше подібний стан спостерігають у дітей. Його діагностують по наявності здавлення бічних шлуночків і цистерн на КТ і різкого підвищення тиску спинномозкової рідини при люмбальної пункції. Лікування описано в гл. 21. При епілептичних нападах призначають антиконвульсанти. При постгіпоксіческом міоклонус ефективний пероральний прийом 5-гідроксітріптофана.



  Гіперкапніческая енцефалопатія



  Хронічна емфізема, хронічне фіброзірующего ураження легень і в рідкісних випадках неадекватність центральної регуляції дихання призводять до хронічного дихальному ацидозу із збільшенням Рсо2 і зниженням артеріального РОЗ. Ці захворювання легенів часто супроводжуються розвитком вторинної поліцитемії та легеневого серця, а також супутніми інфекціями легенів.

  Клінічні прояви. Клінічний синдром, обумовлений гиперкапнией (і гіпоксією), включає в себе головний біль - дифузну або локализующуюся в лобових або потиличних областях з двох сторін, часто інтенсивну і триваючу годинами, набряк дисків зорових нервів, оглушення, сонливість, сплутаність свідомості, ступор і кому, бистрочастотний тремор дії і різкі судомні посмикування всіх м'язів, які перебувають у стані постійного скорочення, а також здатність утримувати фіксовану позу і переривання довільних рухів у зв'язку з короткочасними провалами підтримуваного напруги м'язів («пурхаючий» тремор). Інтермітуюча сонливість, байдужість і неувага до навколишнього оточення, зниження психомоторної активності, відсутність сприйняття послідовності подій і погіршення пам'яті являють собою більш тонкі прояви даного синдрому.

  У період розгорнутої клінічної картини СМЖ при люмбальної пункції витікає під підвищеним тиском, Рсо2 може перевищувати 75 мм рт.ст., насичення артеріальної крові киснем коливається від 85 до 40%. На ЕЕГ виявляють повільну активність дельта-і тета-діапазону, іноді білатерально-синхронного характеру. Механізмом церебральних порушень вважають наркотичний вплив С02, біохімічні деталі якого невідомі. До теперішнього часу широко визнана небезпека призначення морфіну і седативних препаратів, які пригнічують регуляцію дихання (уже пригніченого за рахунок ретенції СО2), і інгаляції О2, що зводить нанівець єдиний стимулятор дихання - низьке Ро2.

  Лікування. Найефективнішими терапевтичними заходами є форсоване дихання під позитивним тиском із застосуванням интермиттирующего респіратора, призначення дигіталісу та діуретиків (при серцевій недостатності), венесекція з метою зниження в'язкості крові, введення антибіотиків для боротьби з легеневою інфекцією. Якщо ступор або кома зберігаються, слід повторно визначити рівень артеріального O2; він може бути знижений до критичної величини, і тоді необхідно його підвищити шляхом контрольованого призначення О2 до такої величини (50-55 мм рт.ст.), при якій відбувається активація свідомості, але не усувається стимул центральної регуляції дихання. Крім того, рН СМЖ може бути дуже низьким (7,15-7,25). При наркотичну дію СО2 корекція ацидозу крові досягається легше, ніж ацидозу СМЖ, який змінюється з запізненням. Призначення аминофиллина є початковим заходом. При лікуванні хронічного обструктивного ураження легень в першу чергу необхідно призначати амінофілін, оскільки він покращує як резистентність дихальних шляхів, так і скоротність діафрагми. Швидка корекція відхилень з боку СО2 і рН може ускладнюватися гіпокаліємією.

  Диференціальна діагностика. На відміну від чистого гіпоксичної енцефалопатії гиперкапния рідко викликає тривалу кому і не служить причиною незворотного пошкодження мозку. Набряк дисків зорових нервів і «пурхаючий» тремор (останній зустрічається також при печінковій недостатності, уремії і іноді при інших метаболічних порушеннях) являють собою важливі діагностичні ознаки. Синдром гіперкапнії може бути помилково прийнятий за пухлину мозку, психоз неокресленість великою мірою типу зі сплутаністю свідомості або за захворювання, що супроводжуються міоклонусом і хореєю. В останньому випадку необхідно проводити диференціацію від хронічного екстрапірамідного синдрому.



  Гіпоглікемічна енцефалопатія (див. також гол. 327 і 329)



  Гіпоглікемія служить відносно рідкісною, але важливою причиною епізодів сплутаності свідомості, судомних нападів, коми і іноді вогнищевих неврологічних симптомів, наприклад гемипареза. Гіпоглікемічна енцефалопатія характеризується критичним зниженням концентрації глюкози в крові, що становить менше 250-300 мг / л (у дітей молодшого віку нижче). Якщо цей стан триває досить довго (протягом багатьох хвилин), церебральні резерви глюкози виснажуються. Оскільки окислення у мозку відбувається без надходження екзогенної глюкози, метаболізірованія піддаються ліпіди і білки, що входять до складу нейронів, в результаті чого настають незворотні порушення. У хворого з вираженою гіпоглікемією до виникнення стійкого ураження мозку розвивається глибока кома. У зв'язку з цим важливого значення набуває своєчасне лікування.

  Етіологія. Найпоширенішими причинами гипогликемической енцефалопатії є: 1) випадкова чи навмисна передозування інсуліну або перорального протидіабетичного препарату; 2) інсулінсекретірующая пухлина з острівцевих клітин підшлункової залози або ретроперитонеальним саркома; 3) рідкісні, але тривалі періоди зловживання спиртними напоями, що призводять до виснаження запасів глікогену в печінці ; 4) гостра безжелтушная печінкова енцефалопатія дитячого віку (синдром Рейс), 5) хвороба накопичення глікогену в ранньому дитячому віці; 6) ідіопатичний синдром, що зустрічається в неонатальному періоді. Минулого гіпоглікемічна енцефалопатія досить часто розвивалася як ускладнення при лікуванні шизофренії методом «інсулінового шоку». Гіпоглікемія, що виникає після прийому їжі або при голодуванні, ніколи не буває настільки виражена або тривала, щоб викликати ураження ЦНС.

  Клінічні прояви. Як тільки концентрація глюкози в крові знижується приблизно до 300 мг / л, з'являються перші симптоми - занепокоєння, відчуття голоду, раптове почервоніння обличчя, головний біль, прискорене серцебиття, тривога, посилене потовиділення і тремтіння. Слідом за ними поступово виникають дезорієнтація, сонливість, вогнищеві неврологічні симптоми і іноді збудження або гіперактивність. На наступній стадії симптоми розвиваються в такій послідовності: посилення рефлексів орального автоматизму, хапальний рефлексів, рухового занепокоєння, м'язові спазми і нарешті - децеребрационная ригідність. У деяких хворих виникають міотоніческіе посмикування і судоми.

  При рівнях глюкози в крові близько 100 мг / л відзначаються глибока кома, розширення зіниць, блідість, поверхневе дихання, брадикардія і гіпотонія м'язів кінцівок - так звана медуллярная фаза гіпоглікемії. Якщо ввести глюкозу до настання медуллярной фази, стан хворого протягом декількох хвилин відновлюється до нормального, повторюючи в зворотній послідовності всі перераховані вище клінічні прояви. Якщо ж медуллярная фаза настає, і особливо якщо вона утримується протягом певного часу до тих пір, поки не буде скоригована гіпоглікемія, регрес неврологічної симптоматики розтягується на дні або тижні і може залишитися неповним.

  Введення інсуліну у великих дозах, що викликають глибоку навіть відносно короткочасну гіпоглікемію (30-60 хв), створює велику небезпеку, ніж серії менш важких епізодів гіпоглікемії, провоковані більш низькими дозами інсуліну. Можливо, це обумовлено тим, що в першому випадку уражаються або виснажуються есенціальні ферменти. Даний стан не вдається подолати за допомогою внутрішньовенного введення великих кількостей глюкози.

  Патологічні зміни. Основні нейропатологіческіх зміни зазнає кора мозку; нервові клітини піддаються дегенерації і заміщуються мікрогліоцітамі і астроцитами. Розподіл поразок подібно з таким при гіпоксичної енцефалопатії, хоча і не ідентично йому (при гіпоглікемічної енцефалопатії відносно збереженій залишається кора мозочка). Наслідки цих двох станів також багато в чому подібні.


  Хронічні епізоди гіпоглікемії можуть послужити причиною розвитку двох інших досить часто зустрічаються синдромів. Один з них, званий підгострій гіпоглікемією, характеризується сонливістю і летаргією, зниженням психомоторної активності, порушенням соціальної поведінки та дезорієнтацією. Пероральне або внутрішньовенне введення глюкози призводить до негайного регресу симптомів. При іншому - хронічному синдромі - спостерігається поступове наростання інтелектуальних розладів, у зв'язку з чим виникає припущення про пресенільной деменції. У деяких випадках у пацієнтів виявляли тремор, хорею, ригідність, мозжечковую атаксию і іноді симптоми залучення периферичних мотонейронів («гіпоглікемічна амиотрофия»). Ці підгострі і хронічні форми гіпоглікемії спостерігалися при гіпертрофії або пухлини острівцевих клітин, карциномі шлунка, фіброзної мезотеліомі, карциномі сліпої кишки і гепатомі. Ці пухлини, які не відносяться до підшлунковій залозі, виробляють інсуліноподібну речовину.

  Диференціальна діагностика. Основні відмінності між гіпоглікемією і гіпоксією стосуються клінічного симптомокомплексу і характеру розвитку неврологічних розладів. При гіпоглікемії порушення функцій мозку відбувається повільніше, ніж при гіпоксії, за період 30-60 хв, а не протягом декількох секунд або хвилин. Фаза відновлення і наслідки цих двох станів в основному однакові. Рецидивуючу гіпоглікемію, яка зустрічається при пухлинах острівцевих клітин, протягом деякого часу можна помилково приймати за епізодичний психоз з дезорієнтацією або судорожне захворювання, і поставити діагноз вдається лише після виявлення гіперінсулінізма або низького вмісту в крові глюкози (див. гл. 329).

  Лікування полягає в корекції гіпоглікемії при самих ранніх її проявах. Залишається невідомим, чи здатні гіпотермія або інші заходи подовжити період м'якого перебігу гіпоглікемії або вплинути на прогноз.



  Гіперглікемічна кома



  Відомі два гіперглікемічних синдрому, що спостерігаються головним чином при діабеті: 1) гіперглікемія з кетоацидозом і 2) гіперосмолярна некетонемической гіперглікемія. Вони описані в гл. 327.



  Гостра печінкова енцефалопатія



  Перебіг хронічної печінкової недостатності з портокавальним шунтуванням крові часто перемежовується епізодами ступору, коми та інших неврологічних симптомів, станами, званими печінковою комою і портальної системної енцефалопатією. Крім того, існує ряд спадкових гіпераммоніеміческіх синдромів раннього дитячого віку, які можуть призводити до епізодів коми з епілептичними пароксизмами або без них. У дітей спостерігають особливу форму безжелтушной печінкової енцефалопатії (синдром Рейс), яка виявляється у вигляді гострого набряку мозку в поєднанні з швидким збільшенням печінки, наявністю дрібних жирових крапельок в гепатоцитах, високими рівнями сироваткової глутаматоксалоацетаттрансамінази та інших печінкових ферментів і дуже великим вмістом аміаку в сироватці крові ( см. гл. 251).

  Клінічні ознаки. Основна ознака гострої печінкової енцефалопатії у дорослих - розлад свідомості, що виявляється спочатку психічної сплутаністю з посиленою або пригнобленої психомоторної активністю, а потім наростаючою сонливістю, ступором і комою. Що відмічається до настання коми стан дезорієнтацію часто супроводжується характерними «провалами» підтримуваного м'язового скорочення («пурхаючий» тремор) та змінами на ЕЕГ у вигляді пароксизмів білатерально-синхронних трифазних дельта-хвиль, виражених в лобових областях; спочатку вони перемежовуються з альфа-хвилями, а пізніше, у міру поглиблення коми, заміщають всю нормальну електричну активність. Клінічно хвороба характеризується різного ступеня вираженості флюктуірующей ригідністю м'язів тулуба і кінцівок, гримасами, смоктальним і хватальним рефлексами, пожвавленням або асиметрією сухожильних рефлексів, симптомом Бабінського, фокальними або генералізованими епілептичними припадками.

  Синдром гострої печінкової енцефалопатії зазвичай формується протягом декількох днів або тижнів і часто закінчується фатально. Іноді його розвиток обмежується стадією негрубой розумової деградації і дезорієнтації, що супроводжуються «пурхаючим» тремором і змінами на ЕЕГ. Цю відносно легку форму необхідно диференціювати від інших гострих психозів, що протікають зі сплутаністю свідомості та делірієм. Якщо порушення метаболізму тривалі (існують протягом місяців і років), то можливе поступове розвиток легкої деменції і порушень пози і рухів (гримаси, тремор, дизартрія, атаксія при ходьбі, хореоатетоз), і цей стан необхідно диференціювати від деменцій і екстрапірамідних синдромів іншого генезу (див. далі в цьому розділі).

  Патологічні зміни і патогенез. Нейропатологіческіх зміни у хворих, померлих у стані печінкової коми, характеризуються дифузним збільшенням числа і розмірів протоплазматических астроцитів (астроцити типу Альцгеймера II) в глибоких шарах кори головного мозку і в сочевицеподібних ядрах з незначними видимими змінами (іноді подібних змін може не бути) в нервових клітинах та інших елементах паренхіми.

  Патогенез печінкової енцефалопатії неясний. Припускають її взаємозв'язок з порушенням азотного обміну: аміак та інші аміни, які утворюються в кишечнику за рахунок дії містять уреазу організмів на білки їжі і стерпні в печінку через портальну систему, можуть перетворюватися на сечовину внаслідок ураження гепатоцитів, портально-системного шунтування крові або за рахунок обох причин. У результаті ці речовини надходять в системну циркуляцію, а потім шляхом якогось нез'ясованого механізму втручаються в церебральний метаболізм. Інші теорії пояснюють печінкову кому з позицій синергічної дії деяких жирних кислот і, можливо, метилмеркаптана з аміаком або посиленої продукції помилкових нейромедіаторів (наприклад, октопаміна), а також надлишком гальмівного нейромедіатора гамма-аміномасляної кислоти (ГАМК) (див. гл. 249). Ці та інші теорії розглядаються у публікації Victor (1986).

  Лікування. Лікування полягає в обмеженні споживання білка, механічному очищенні кишечника, призначенні всередину неоміцину або канамицина, що пригнічують або усувають з кишечника організми, що виробляють уреазу; застосування лактулози - інертного цукру, що підвищує кислотність вмісту товстого кишечника. Якщо за допомогою цих заходів не вдається досягти контролю переносимості білка, то можна здійснити хірургічне вимкнення кишечника, але ця операція надзвичайно небезпечна. Розробляються нові методи лікування, доцільність практичного застосування яких ще потрібно довести. До них відноситься використання кето-аналог есенціальних амінокислот (які теоретично повинні послужити джерелом вільних від азоту есенціальних амінокислот) і агоніста дофаміну - бромокриптину, який вважається активатором дофаминергической передачі (див. гл. 249).

  При гострому гепатиті також можуть розвиватися делірій, дезорієнтація і кома, але механізми цього невідомі. Вміст аміаку в крові підвищений, але інші метаболічні порушення відсутні.



  Хронічна печінкова енцефалопатія (придбана гепатоцеребральная дегенерація)



  Клінічні прояви. У хворих, які перенесли один або кілька епізодів печінкової коми, іногца залишаються резидуальні неврологічні розлади, такі як тремор голови і верхніх кінцівок, «пурхаючий» тремор, гримаси, хореоідние посмикування кінцівок, дизартрія, атаксія ходи, порушення інтелектуальних функцій. Ця симптоматика може наростати при повторних нападах зі ступором і комою. У інших пацієнтів з печінковою недостатністю ці неврологічні прояви маніфестують в відсутність чітких епізодів печінкової коми. Але в кожному разі неврологічні розлади прогресують протягом багатьох місяців або років. У міру розвитку захворювання формується характерний синдром, що включає дизартрию, легку атаксію, нестійку ходу з широко розставленими ногами і хореоатетоз з залученням головним чином обличчя, шиї і плечового пояса. У хворого змінюється психіка: розвивається проста деменція, хворий втрачає інтерес до навколишнього, байдужий до власної хвороби. Грубий ритмічний тремор в руках, що виникає при утримуванні певних поз, легкі симптоми залучення кортико-спінальних шляхів і дифузні зміни при ЕЕГ доповнюють клінічну картину. До числа інших, менш частих симптомів відносяться м'язова ригідність, хапальні рефлекси, тремор у спокої, ністагм, «пурхаючий» тремор, міоклонус дії і інтенціонний. Багато неврологічні порушення, що відзначаються при гострої печінкової енцефалопатії, можуть спостерігатися також у хворих з хронічною гепатоцеребральной дегенерацією, єдине ж відмінність полягає в тому, що при першій формі патології ці симптоми носять тимчасовий характер, а при другій вони необоротні.

  Всі хронічні захворювання печінки можуть супроводжуватися симптомами ураження мозку, як минущими, так і хронічними. У всіх хворих мають місце портокавальние анастомози, у більшості - жовтяниця, асцит, варикозне розширення вен стравоходу.

  Патологічні зміни. Хронічна гепатоцеребральная дегенерація, подібно печінковій комі, характеризується поширеною гіперплазією протоплазмова астроцитів в глибоких шарах кори великого мозку і мозочка, а також у таламических, сочевицеподібних ядрах і багатьох інших ядерних структурах стовбура мозку. Крім того, при хронічному захворюванні відбувається руйнування волокон і нервових клітин в уражених областях білої речовини мозку; полімікрокавітація в зоні кортико-медуллярного з'єднання виражена в стріатуме (особливо у верхньому полюсі блідої кулі) і в білій речовині мозочка. Ядра протоплазмова астроцитів містять гранули глікогену, забарвлювані в PAS-реакції. У нервових клітинах можуть спостерігатися набухання і хроматоліз, що зумовлюють появу так званих клітин Опальского. Подібність нейропатологіческіх змін при спадкової (хвороба Вільсона) і придбаної формах хвороб печінки свідчить про спільність патогенезу, пов'язаного з ураженням печінки.



  Уремічна енцефалопатія



  Епізоди сплутаності свідомості, ступору та інші неврологічні симптоми можуть супроводжувати будь-якій формі важких захворювань нирок. Крім того, деякі неврологічні синдроми виникають як ускладнення хронічного гемодіалізу та трансплантації нирок. Хронічна полінейропатія як найбільш поширене неврологічне ускладнення ниркової недостатності розглядається в гл. 355.

  Гостра уремическая енцефалопатія. Початковими симптомами церебрального ураження, обумовленого уремією, є апатія, втомлюваність, неуважність і дратівливість. Пізніше виникають сплутаність свідомості, розлади сенсорного сприйняття, галюцинації і ступор; ці симптоми практично завжди супроводжуються м'язовими скороченнями, миоклоническими сіпаннями і іноді судомами. Аналогічні міоклонічні судомні явища можна спостерігати і при інших захворюваннях, що супроводжуються нирковою недостатністю, у тому числі при поширених новоутвореннях, алкогольному делірії, діабеті з некротичним пієлонефритом і системний червоний вовчак. Підвищеному вмісту азоту в крові іноді супроводжують субнормального рівні кальцію та магнію в сироватці.

  Прогноз при уремічний енцефалопатії, зумовленої прогресуючими і незворотними захворюваннями нирок, несприятливий. Певну допомогу в цій ситуації можуть надати тільки діаліз і трансплантація нирок. Судоми, що відзначалися приблизно у 30% пацієнтів, часто в претермінальній стадії хвороби, купіруються при відносно низьких концентраціях фенітоїну та фенобарбіталу в плазмі крові.

  У мозку хворих з уремічний енцефалопатією, що супроводжується міоклонічно-судорожним синдромом, іноді виявляють гіперплазію протоплазматических астроцитів. Однак цей процес ніколи не досягає такої ж ступеня вираженості, як при печінковій енцефалопатії. Відомий набряк мозку відсутня. При відновленні функції нирок неврологічний статус хворого покращується, що свідчить про переважання біохімічних зрушень над структурними. Неясно, чи обумовлено це ретенцией органічних кислот, збільшенням вмісту фосфатів у СМЖ або дією інших токсинів.

  «Дісеквілібраціоніий синдром» і діалізних енцефалопатія. Цим терміном позначаються синдроми, які часто ускладнюють гемодіаліз і перитонеальний діаліз. Дісеквілібраціонний синдром-це поєднання головних болів, нудоти, м'язових спазмів, дратівливості, збудження, сонливості і судом. Головну біль відзначають приблизно у 70% пацієнтів, тоді як інші симптоми - у 5-10%, причому зазвичай у осіб, які перенесли швидкий діаліз або знаходяться на ранніх стадіях програми діалізу. Симптоми зазвичай виникають на 3-4-му часі діалізу та тривають протягом декількох годин. Іноді вони з'являються через 8-48 год після закінчення діалізу. Спочатку їх виникнення пояснювали швидким зниженням вмісту сечовини в сироватці крові, у той час як в тканині мозку зберігається більш висока концентрація сечовини. Це призводить до переміщення в мозок води для врівноваження осмотичного градієнта («синдром зворотного ефекту сечовини»). В даний час цей стан пов'язують з переміщенням в мозок води, аналогічним такому при збільшенні обсягу у разі водної інтоксикації і неадекватної секреції антидіуретичного гормону.

  Діалізних енцефалопатія та діалізних деменція є в даний час незвичайними і рідкісними ускладненнями хронічного гемодіалізу. Спочатку з'являються заїкання і дизартрія в поєднанні з афазією, переважно моторної, до яких приєднуються лицьові і дифузні миоклонии, фокальні та генералізовані епілептичні припадки, зміни особистості і психотичні епізоди, інтелектуальна деградація і відхилення на ЕЕГ. Останні характеризуються білатерально-синхронними сплесками розрядів повільних хвиль, переважно лобної локалізації або многоочаговостью, що поєднуються зі спайками і повільними хвилями. СМЖ зазвичай без змін. На ранніх стадіях ці симптоми бувають интермиттирующую і виявляються під час або безпосередньо після діалізу та тривають протягом лише декількох годин, але поступово тривалість їх збільшується, і врешті-решт вони стають постійними. Сформувавшись, синдром зазвичай неухильно прогресує протягом 1-15 міс (середня виживаність хворих у 42 випадках, проаналізованих Lederman і Henry, склала 6 міс). У невеликої кількості пацієнтів хвороба протікає з загостреннями і ремісіями; такі хворі живуть кілька років. Іноді тяжкість миоклонии та епілептичних припадків вдається зменшити за кілька місяців за допомогою клоназепама або діазепаму.

  Нейропатологіческіх зміни незначні і характеризуються нерізко вираженою мікрокавітаціей у верхніх шарах кори. Ці зміни носять дифузний характер, але ліве (домінантне) півкуля уражається більшою мірою, ніж праве, і в порівнянні з іншими відділами кори мозку переважно страждає ліва лобно-скронева зона покришки [Winkelman, у пресі]. Переважним ураженням покришки пояснюється значна ступінь мовних розладів. У сучасних етіологічних концепціях провідна роль відводиться алюмінію. Alfrey і співавт, виявили, що в сірій речовині кори головного мозку хворих, загиблих від діалізної енцефалопатії, містяться значно вищі кількості алюмінію, ніж в аналогічної тканини подібних бальних без ознак енцефалопатії. Джерелом алюмінію служать як діалізат, так і призначувані перорально гелі алюмінію. Згідно з припущенням цих авторів, діалізних енцефалопатія представляє собою форму інтоксикації алюмінієм, що підтверджується такими даними: 1) частота діалізної деменції відповідає концентраціям алюмінію в діалізаті і 2) деионизация води, використовуваної в діалізаті, попереджала виникнення нових випадків. Не виключається повністю і можлива роль інших мікроелементів в генезі даного синдрому.

  Трансплантація нирок чревата підвищеним ризиком розвитку первинної церебральної лімфоми, енцефалопатії Верніке і центрального Понтінья міеліноліз. При аутопсії приблизно у 45% хворих, що перенесли трансплантацію нирок і тривалу імуносупресивну терапію, виявляють системну грибкову інфекцію і майже у 1/3 з них - залучення ЦНС. Збудниками часто виявляються Cryptococcus, Listeria, Aspergillus, Candida, Nocardia і Histoplasma.

  Трансплантація може ускладнитися також інфекціями ЦНС, викликаними токсоплазмами і вірусом цитомегалії (інклюзіонная хвороба).



  Енцефалопатії, обумовлені електролітними і ендокринними порушеннями



  У цьому розділі ці важливі групи метаболічних енцефалопатій розглядаються коротко. Більш докладний описи можна знайти у відповідних розділах.

  Метаболічний ацидоз (рН артеріальної крові <7,3, PCО2 <35, НСО3 <10 мекв / л), викликаний цукровим діабетом, нирковою недостатністю, Лактатацидоз або отруєнням кислотними речовинами, проявляється клінічним синдромом, що характеризується сонливістю, ступором, сухістю шкірних покривів і диханням Куссмауля (див. гл. 42). Різко виражена гиперосмолярность крові може розвинутися на тлі цукрового діабету (рівень глюкози крові> 4000 мг / л) і при гіпернатріеміческой дегідратації, приводячи в обох випадках до виникнення тремтіння, судом і комі. У деяких випадках рухові розлади нагадують хорею або міоклонічні посмикування при уремії. Гіпокаліємія характеризується різкою м'язовою слабкістю, що поєднується зі ступорозно-спутаним станом, і іноді значними змінами особистості та поведінки (див. гл. 42).

  Гипонатриемия, зазвичай пов'язана з водною інтоксикацією, служить іншою причиною епізодично наступаючої коми, особливо у дітей раннього віку. Серед багатьох причин особливу значимість має синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону, оскільки він часто ускладнює багато неврологічні захворювання - черепно-мозкову травму, бактеріальний менінгіт та енцефаліт, інфаркт мозку і субарахноїдальний крововилив, новоутворення та іноді хвороба Гієна-Барре (див. гл. 323) . Даний синдром слід підозрювати у будь-якого перебуває у критичному стані неврологічного та нейрохірургічного хворого, у якого гіпертонічності сечі наближається до такої плазми. У міру розвитку гіпонатріємії спостерігається наростаюче пригнічення свідомості, що проходить через стадії сплутаності до коми, часто супроводжуючись судомами. Якщо цей стан буде діагностовано надто пізно, зміст Na + в сироватці крові може опуститися до небезпечно низьких рівнів - 100 мекв / л або нижче. Лікування розглядається в гл. 323. Замісне внутрішньовенне введення NaCl у важких випадках слід проводити з обережністю, так як енергійна і швидка корекція вираженою гіпонатріємії може призвести до розвитку центрального Понтінья міеліноліз (ЦПМ) і синдромів ураження стовбура мозку, мозочка, великих півкуль [Laureno, 1983]. Ayus і співавт., Підкреслюючи ризик персистуючої вираженою гіпонатріємії, дають наступні терапевтичні рекомендації. При рівні сироваткового Na + вище 120 мекв / л невідкладної корекції не потрібно. Якщо зміст Na +> 105 мекв / л, то його можна м'яко змінити до 125-130 мекв / л, використовуючи дозу 2 мекв Na + / л. Якщо Na + сироватки нижче 105 мекв / л, то його коригують на 20 мекв / л, застосовуючи дозу 2 мекв / л, потім даючи можливість даним показником повільно повернутися до норми.

  До енцефалопатії може призводити дуже важка діарея, частіше у дітей, ніж у дорослих (за винятком випадків холери). Дратівливість, слабкість, головний біль, епілептичні припадки, ступор і кома розвиваються протягом 2-3 днів і визначають вкрай несприятливий прогноз, якщо їх не вдається швидко купірувати. Вважають, що ця енцефалопатія є метаболічної, обумовлена ??втратою рідини, електролітів і може бути скоригована шляхом їх відшкодування. При більш затяжний тифоїдній лихоманці майже у 50% хворих розвивається делірій, у деяких з них визначається менінгізм і настає кома з м'язовими посмикуваннями і епілептичними припадками або спастикою і гіперактивними сухожильних рефлексами; всі ці симптоми мають тимчасовий характер.

  Клінічний симптомокомплекс при ендокринних енцефалопатіях ще більш складний. Стани дезорієнтації можуть поєднуватися з ажитацией, галюцинаціями, маренням, тривогою і депресією. Тривалість перебігу хвороби становить тижні і місяці, а не дні. Після призначення АКТГ або кортикостероїдних препаратів може розвиватися деградація вищих психічних функцій, і такі ж симптоми були описані при хворобі Кушинга (див. гл. 325). Особливо тонкою, невловимою є неврологічна симптоматика при тиреотоксикозі. У медичній літературі часто зустрічаються згадки про тіреотоксіческом психозі; психічна сплутаність, епілептичні припадки, напади манії і депресії, марення і хорея спостерігаються в різних комбінаціях поряд з м'язовою слабкістю і атрофіями, періодичним паралічем і міастенією (див. гл. 324). При лікуванні гіпертиреозу відбувається поступове відновлення нормального стану психіки. У пацієнтів з мікседемою можуть виявлятися повільність мислення і депресія, але лише у невеликої кількості з них відзначаються значні зміни церебральних функцій, які проявляються сонливістю або вираженою сомноленція, байдужістю і апатією. При призначенні тиреоїдних гормонів ці симптоми можуть регресувати протягом декілька тижнів. Чітко документовано поєднання мікседемі і мозочкової атаксії. Нейропатологіческіх основа захворювання, як і його патогенез, залишаються неясними. При гиперпаратиреозе, коли рівень кальцію в сироватці досягає 150 мг / л або вище, пацієнт занурюється в стан апатії, летаргії і сплутаності. Різка гіперкальціємія, що виникає в деяких випадках при прийомі надмірних доз вітаміну D і метастатичних ураженнях кісток, викликає розвиток ступору, коми з летальним результатом. Хронічний гіпопаратиреоз, ідіопатичний або після резекції щитовидної та паращитовидної залоз, іноді служить причиною появи інтракраніальних кальцификатов і рухових порушень у вигляді екстрапірамідного синдрому. Аддісонова хвороба (недостатність кори надниркових залоз) може супроводжуватися епізодами сплутаності свідомості, ступору і коми, без будь-яких специфічних симптомів. Їх патогенетическими механізмами вважають гіпоглікемію, артеріальну гіпотензію і гіпонатріємію, що тягнуть зниження мозкового кровотоку; в зв'язку з цим можна чекати сприятливого ефекту від проведення терапевтичної корекції цих розладів.

  Терміном «панкреатична енцефалопатія» позначають синдром, який включає ажитацію і дезорієнтацію, іноді галюцинації та затьмарення свідомості, дизартрию, змінну ригідність м'язів кінцівок у поєднанні з гострою патологією підшлункової залози. Нозологический статус цього захворювання неясний, однотипних нейропатологіческіх змін не виявлено. Ми згодні з Pallis і Lewis, які вважають, що перш ніж діагностувати у хворого з гострим панкреатитом панкреатичну енцефалопатію, у нього необхідно виключити алкогольний делірій, церебральні ефекти шоку, ниркову або печінкову недостатність, гіпоглікемію, діабетичний ацидоз, гіперосмолярність, гіпокаліємію, гіпо-та гіперкальціємію , які можуть ускладнювати перебіг основного захворювання.

  У хворих, які перенесли еюноілеостомію з метою лікування від патологічного ожиріння, енцефалопатія може бути викликана d-лактат-ацидозом. До 10% таких пацієнтів повідомляють про епізоди сплутаності свідомості, атаксії і смазанності мови. d-Ізомер молочної кислоти, в нормі не виявляється в крові, у них присутній в сироватці, сечі і калі. d-Лактат, продукт кишкових бактерій, призводить до розвитку енцефалопатії, втручаючись в обмін пірувату. Симптоматика схожа з такою при недостатності тіаміну. Діагноз грунтується на виявленні метаболічного ацидозу, що сполучається з гіперхлоремії, і високих концентрацій d-молочної кислоти (див. Dahlquist, 1984; Cross, 1984).



  Спадкові метаболічні хвороби з пізнім початком



  Спадкові метаболічні хвороби, при яких порушуються процеси обміну амінокислот (гл. 306 і 307), ліпідів мозку (гл. 316), функції лізосомальних ферментів (гл. 316), зазвичай зустрічаються рідше, ніж аліментарні метаболічні хвороби, і проявляються в дитячому і дитячому віці. Латентні ознаки цих хвороб узагальнені в гл. 306, 307 і 316. У цій главі розглядається лише невелика частина спадкових хвороб обміну, які можуть починатися в пізньому підлітковому і дорослому віці і створювати діагностичні проблеми у зв'язку зі схожістю своїх клінічних проявів з іншими більш поширеними набутими і дегенеративними хворобами нервової системи. Особливість цих захворювань полягає в їх хронічним і прогресуючому характері.



  Метахроматіческая лейкодістрофія (див. гл. 316)



  Найбільш поширена, ймовірно, метахроматіческая лейкодістрофія дорослих (МЛВ). Хоча у більшості пацієнтів хвороба починається в ранньому дитинстві, приблизно у 25% з них перші симптоми з'являються у віці старше 21 року. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки (співвідношення 2:1). Тип успадкування майже у всіх випадках аутосомно-рецесивний. Початок захворювання поступовий, а протягом тривале (до 20 років і більше).

  У клінічній картині переважають психопатологічні симптоми. Зниження академічних навичок, забудькуватість, нерозумні дії з'являються на ранніх стадіях захворювання і можуть бути помилково прийняті за особистісні особливості, наприклад за підозрілість, омани і дивацтва поведінки. У зв'язку з цим в деяких випадках виникає підозра про шизофренію або незрілому («прикордонному») розвитку особистості. Але з часом розвивається чітка неврологічна симптоматика, що включає легку мозжечковую атаксію та негрубі пірамідні симптоми; рухи хворого стають незграбними, він часто падає, приймає химерні пози, обличчя набуває маскообразное вираз. Зрештою психічна деградація робиться настільки вираженою, що хворий стає абсолютно безпорадним, не вступає в контакт з оточуючими, він прикутий до ліжка, не контролює тазові функції.

  При специфічних діагностичних лабораторних дослідженнях виявляють:

  1) зниження активності арилсульфатазу А в лейкоцитах, сироватці крові та сечі;

  2) підвищення екскреції сульфатідов з сечею; 3) уповільнення швидкості проведення по нервах і 4) відкладення метахроматичні матеріалу (в біоптатах нервів). Лікування до теперішнього часу не розроблено.



  Адренолейкодістрофія



  Початкові симптоми при адренолейкодистрофії - засмаглий колір шкірних покривів і аддисонова хвороба або церебральна симптоматика. Пошкодження мозку проявляється гомонімной гемианопсией, корковою сліпотою, гемипарезом, афазією і деменцією. Спочатку симптоми виражені симетрично і прогресують стрибкоподібно. Описана також відносно чиста полінейропатіческая і міелопатіческая форма. Діагноз підтверджується при виявленні низького рівня кортизолу в крові у чоловіка з цереброспинального демієлінізуючим захворюванням; в той же час нещодавно опубліковано повідомлення про чистому спинальном поразку у жінки-гетерозиготной носійки, яка проявилася прогресуючим спастичним парапарезом. Діагностичне значення має підвищена концентрація в сечі С22-С26 жирних кислот. При замісній лікуванні кортикостероїдами прояви аддісоновой хвороби зменшуються; на неврологічні розлади кортикостероїди впливу не роблять. Неврологічні симптоми стрибкоподібно прогресують протягом декількох років і зазвичай призводять до летального результату.



  Хвороби накопичення ліпідів у дорослих



  Гангліозідоз GM2 (дефіцит гексозамінідази А) зустрічається у молодих дорослих людей. Багато хворих походять із сімей неєврейської національності, чоловіки і жінки в одному поколінні уражаються з рівною частотою. Першою ознакою церебрального ураження можуть стати генералізовані епілептичні припадки, потім з'являються зміни поведінки і зниження інтелекту. При розвитку прогресуючої атаксії та легкої пірамідної симптоматики діагноз стає очевидним, у разі поєднання обох типів порушень можливість хворого самостійно пересуватися знижується. Очне дно і функція зору у більшості пацієнтів нормальні, але іноді в центрі жовтої плями виявляється характерне пляма у вигляді «вишневої кісточки». Печінка і селезінка не змінені або дещо збільшені. Рівень білка в СМР в нормі. При КТ видно незначне розширення шлуночків. У деяких хворих відзначають повільно наростаючу деменцію, мозжечковую атаксию, множинні миоклонии і погіршення зору. У інших пацієнтів провідний клінічний синдром включає грубе ураження периферичних мотонейронів, що супроводжується м'язовими спазмами; при цьому виникає підозра на спинальну аміотрофією або бічний аміотрофічний склероз (див. гл. 350). При тонкошарової хроматографії біоптату мозку виявляють збільшення кількості GМ2-ганглиозида. За допомогою електронної мікроскопії в ректальних, аппендікулярних і кортикальних нейронах можна бачити мембранні цитоплазматические тільця. Іншими хворобами накопичення дорослих є хвороби Гоше і Німана-Піка.

  Цероідний ліпофусциноз. Цероідний ліпофусциноз типу Куфса являє собою іншу форму хвороб накопичення ліпідів, що проявляється лише в підлітковому і молодому дорослому віці. Зазвичай це захворювання починається з психічною деградації, слідом за якою виникають епілептичні припадки, атаксія, наростаюча ригідність, атетоїдную пози і пірамідна симптоматика. При електронно-мікроскопічному дослідженні в біоптатах шкіри і кон'юнктиви виявляють відкладення ліпофусцину в фібробластах та ендотеліальних клітинах.



  Хвороба Лея



  У деяких випадках подострая некротическая енцефаломіелопатія Лея починається лише в підлітковому віці і приймає форму прогресуючих множинних міоклоній з епілептичними припадками і мозочкової атаксією при відносно незначних змінах інтелекту.



  Резюме



  Лікарю слід принаймні пам'ятати про ймовірність деяких з цих рідкісних форм спадкових метаболічних хвороб, якщо при обстеженні підлітка чи молодої людини виявляються деменція, психопатологічний синдром зі зниженням пізнавальних функцій, погіршення зору і мозочкова атаксія в поєднанні з пірамідними симптомами і прогресуючою полинейропатией, а в анамнезі хворого є епілептичні припадки (особливо з множинними миоклониями). 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "аліментарний ТА МЕТАБОЛІЧНІ ХВОРОБИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ"
  1.  ДИСТРОФІЇ МІОКАРДА
      У 1936 р. Георгій Федорович Ланг припустив, що поряд з ішемічесікмі і запальними пошкодженнями серцевого м'язів, існують захворювання метаболічної природи. Він запропонував іменувати їх дистрофії міокарда. Сучасне визначення дистрофій міокарда майже повністю відповідає Ланговскому. Під терміном миокардиодистрофия розуміють некоронарогенной, незапальне захворювання
  2.  Цироз печінки
      Вперше термін цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до
  3.  Хронічний ентерит
      Хронічний ентерит (ХЕ) - захворювання тонкої кишки, що характеризується порушенням її функцій, насамперед перетравлення і всмоктування, внаслідок чого виникають кишкові розлади і зміни всіх видів обміну речовин. У зарубіжній літературі терміну ХЕ відповідає "синдром мальабсорбції внаслідок надлишкового росту бактерій в тонкому кишечнику". ЕТІОЛОГІЯ Хронічний ентерит є
  4.  Хвороби ободової кишки
      Ободова кишка - частина товстого кишечника довжиною 1-2м, діаметром 4-6см, що має в своєму складі висхідну частину colon ascendens, поперечну, colon transversum, спадну, colon deccendens, сигмовидную, colon sigmoideum. Висхідна ободова кишка розташована мезоперитонеально, але іноді покрита очеревиною з усіх боків (интраперитонеально) Висхідна ободова кишка у правому підребер'ї утворює
  5.  Синдром полікістозних яєчників
      Визначення поняття. СПКЯ являє собою клінічний симптомокомплекс, який об'єднує гетерогенні ознаки і симптоми, які свідчать про порушення з боку репродуктивного 389 Глава 4. Патологія репродуктивної системи в період зрілості ної, ендокринної та метаболічної функції організму жінки. Основними клінічними проявами його є оліго-або аменорея і безпліддя на
  6.  Хронічний гастрит
      Хронічний гастрит (ХГ) - захворювання шлунка, що характеризується хронічним запальним процесом його слизової оболонки, зреалізований у зменшенні кількості залізистих клітин, порушення фізіологічної регенерації, дисплазії слизової оболонки (при прогрес-ровании - розвитку атрофії і кишкової метаплазії), розладі секреторною, моторної і нерідко інкреторной функцій шлунка.
  7.  Форми анемії, що виникають під час вагітності
      Фізіологічна (помилкова) анемія Розвиток цієї форми анемії залежить від нерівномірного збільшення окремих компонентів крові. Під час вагітності спостерігається збільшення об'єму крові матері на 23-34% (до 50%) за рахунок плазми. Відповідно показник гематокрітного числа знижується до 35% (при нормі 36 - 42%), у той час як загальна маса гемоглобіну зростає на 12-18%. Таким чином,
  8.  КАРДІОМІОПАТІЇ І Міокардиту
      Джошуа Вінні, Євген Браунвальд (Joshua Wynne, Eugene Braunwald) Кардіоміопатії Кардіоміопатії - захворювання, при яких ураження міокарда є первинним процесом, а не наслідком гіпертонії, вроджених захворювань, ураження клапанів, вінцевих артерій, перикарда. Кардіоміопатії не розглядаються в якості ведучої патології серця в країнах Заходу, тоді як у ряді
  9.  Гіпоглікемія; інсуліномах ТА ІНШІ гормонально-активні пухлини підшлункової залози
      Деніел У. Фостер, Артур Г. Рубінштейн (Daniel W. Foster, Arthur H. Rubinstein) Збереження постійної концентрації глюкози в плазмі - необхідна умова здоров'я. Небезпека гіпоглікемії (в короткі проміжки часу більш небезпечною, ніж гіперглікемія) пояснюється тим, що глюкоза служить основним енергетичним субстратом для мозку. У відсутність глюкози, як і кисню, порушується
  10.  ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ОБСТЕЖЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З нервово-м'язові захворювання
      Р. К. Гріггс, У. Г. Бредлі, Б. Т. Шаханов (R. С. Griggs, W. С. Bradley, і. Т. Shahani) Нервово-м'язові захворювання - це порушення функції моторних (рухових) одиниць, а також чутливих (сенсорних) і вегетативних периферичних нервів. Кожна моторна одиниця представлена: 1) тілом клітини моторного нейрона, що локалізується або в передньому розі (для м'язів, що іннервуються з спинного
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...