загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

АЛГОРИТМИ реанімаційних заходів

Забезпечення адекватного дихання. Головний мозок має безперервно забезпечуватися киснем, а рівень СОз крові не повинен перевищувати нормальні значення. Адекватна оксигенація і Расо ^ залежать від достатньої дихання.

Відновлення прохідності дихальних шляхів - перший етап лікування хворого в коматозному стані. Якщо є закупорка дихальних шляхів, потрібно спробувати очистити їх за допомогою відсмоктування, а потім провести інтубацію трахеї трубкою з манжеткою. При цьому необхідно дотримуватися обережності, оскільки всяка додаткова гіпоксія може погіршити стан хворого. Слід закинути голову хворого назад, підняти нижню щелепу і проводити ШВЛ киснем за допомогою маски і мішка Амбу. При травмі шийного відділу хребта інтубацію проводять без розгинання шиї, в крайньому випадку шляхом трахеостомии. Якщо негайна інтубація виявилася неможливою, необхідна коникотомия. Роздратування трахеї може викликати сильну адренергическую або вагусних реакцію, тому рекомендується легка премедикация з обов'язковим введенням атропіну (0,5-1 мг).

Штучна вентиляція легенів. Якщо є виражені дихальні порушення, слід застосувати респіраторну підтримку шляхом ВІВЛ (до завершення обстеження). Для запобігання гіповентіля-ції, кашлю, м'язової напруги використовують седативні засоби. При цьому відсутня можливість спостереження неврологічної картини, але істотно знижується ризик вторинного погіршення.

Режим ШВЛ встановлюють таким чином, щоб РаО2 підтримувалося вище 100 мм рт. ст. і РаСО2 - в межах 30-35 мм рт. ст. При ретельному спостереженні введену ендотрахеальну трубку можна залишити на тиждень і більше. Якщо ж імовірна тривала кома, показана трахеостомія, яку проводять приблизно через тиждень.

Необхідно пам'ятати, що кожна хвилина дихальних або циркуляторних порушень при комі збільшує первинне ушкодження. Необхідно негайно відновити прохідність дихальних шляхів і забезпечити оптимальний рівень кисню і вуглекислого газу в артеріальній крові. ШВЛ показана у всіх випадках гиповентиляции.

Підтримання адекватного кровообігу. Кровообіг має бути достатнім для адекватного постачання головного мозку киснем. Потрібно забезпечити моніторинг АТ, частоти і ритму серцевих скорочень і проводити корекцію нестабільних показників гемодинаміки і серцевих аритмій.

Необхідно встановити систему для внутрішньовенних вливань, усунути гіповолемію і при наявності показань ввести інотропні і вазоактивні засоби. При АТ нижче 100 мм рт.ст. застосовується допамін, а при вираженій гіпертензії - нітропрусид натрію або нітрогліцерин. Рідкісний пульс може бути ознакою атріовентрикулярної блокади. У цих випадках потрібна термінова електрокардіографія для уточнення діагнозу та невідкладної кардіостімулірующее терапії.

Необхідно відновити ОЦК, СВ, створити помірну гемодилюцію, ввести засоби для поліпшення реологічних властивостей крові, підтримувати нормальний рівень ЦВТ, оскільки його зміни можуть бути причиною неадекватної мозкового кровотоку і внутрішньочерепної гіпертензії.

За відсутності ауторегуляції мозкового кровотоку, що передбачається у будь-якого хворого з порушеною свідомістю, слід пам'ятати, що мозковий кровотік залежить виключно від величини середнього АТ (АТ повинно бути приблизно 100 мм рт.ст.). У хворих похилого віку АТ не повинно бути нижче звичного рівня, а у молодих - нижче 80 мм рт.ст.

Необхідно пам'ятати, що стабільна гемодинаміка без значних коливань АТ і пульсу створює сприятливі умови для подальшого лікування та діагностики коми.

Контроль рівня глюкози в крові. Можливість гіпоглікемії передбачається у всіх випадках коми. Тому рекомендується ввести хворому глюкозу як енергетичний субстрат для мозку, попередньо взявши аналіз крові на цукор, не чекаючи його результату. Разова доза глюкози дорівнює 25 г (50 мл 50% розчину глюкози). У разі триваючої гіпоглікемії ця доза може виявитися недостатньою. Ризик стійкого ураження мозку при гіпоглікемії значно небезпечніше тимчасового незначного поглиблення гіперосмолярності при діабетичної або гіперос-молярної комі.
трусы женские хлопок
Гіперглікемія повинна бути також усунена. Нормальний рівень глюкози крові - важлива умова для лікування коми.

Зниження внутрішньочерепного тиску. Для зниження внутрішньочерепного тиску застосовують гіпервентиляцію, оскільки вона викликає вазоконстрикцію артеріол мозку і м'якої мозкової оболонки. Рекомендований рівень РаСОз 20-30 мм рт.ст. У цих умовах відбувається зниження церебрального кровотоку, церебрального об'єму і внутрішньомозкового тиску. Недоліками цього методу є гипоперфузия і зниження DO;, внаслідок зсуву кривої дисоціації вліво. Ефект гіпервентиляції може виснажитися через 1 добу після початку лікування. Гіпервентиляція показана тільки при підвищеному внутрішньочерепному тиску, не застосовується при зниженому мозковому кровотоці. Найбільший позитивний ефект спостерігається у осіб молодого віку з переважною симптоматикою набряку мозку при інтактною функції стовбура. У всіх інших випадках показана Нормовентіляція.

Застосування маннитола. Ефективність маннитола пов'язують з тим, що цей препарат, як і інші осмотичні діуретики, знижує внутрішньочерепний тиск. Одним з важливих умов лікувальної дії манітолу є интактность гематоенцефалічний бар'єр. У тих випадках, коли гематоенцефалічний бар'єр пошкоджений, манітол застосовувати не слід, так як можливий набряк в зонах ушкодження.

Встановлено, що при порушенні ауторегуляції мозкового кровотоку манітол може збільшувати останній, а зниження внутрішньочерепного тиску буде виражено значно менше. Крім того, не можна забувати про ребаутфазе, що виникає після застосування манітолу. Деякі дослідники підтверджують ефективність низьких доз манітолу (0,25 г / кг маси тіла), що застосовуються під контролем внутрішньочерепного тиску.

Якщо при обстеженні хворого виявлені субдуральна чи епі-дуральна гематома і стан погіршується, необхідно термінове видалення гематоми шляхом накладення фрезевих отворів.

Не можна забувати про існування екстрацеребральних факторів підвищення внутрішньочерепного тиску: гіпоксії, гіперкапнії, порушення дренажної функції бронхів, кашлі, судомах, підвищенні ЦВД та ін Це потрібно врахувати при лікуванні і, по можливості, усунути.

Зняття судом. При розвитку повторних судомних нападів або генералізованих судом необхідно провести термінову антісудорожную терапію, оскільки судоми поглиблюють мозкові порушення. Для зняття судом внутрішньовенно вводять діазепам (седуксен) у дозі від 3 до 10 мг, у разі недостатнього ефекту або повторення судом необхідний барбітуровий наркоз. Первісна доза тіопенталу натрію становить 100-150 мг (10-15 мл 1% розчину), потім розчин тіопенталу вводять постійно - краще за допомогою інфузомати - зі швидкістю 150 мг / ч. Зазвичай при барбітурова наркозі потрібні проведення ШВЛ і безперервний контроль за гемодинамікою. При вогнищевих епілептичних припадках наркотичні дози протисудомних препаратів не застосовуються.

Нормалізація температури тіла. Метаболічні та структурні порушення можуть також вести до гіпер-або гіпотермії, і ці стани можуть посилити порушення метаболізму мозку. Гіпертермія небезпечна тим, що збільшує метаболічні потреби головного мозку, не реалізовуються під час коми і, таким чином, може поглибити метаболічні порушення. Якщо підвищення температури тіла пов'язане з інфекцією (сепсис, менінгіт), слід провести аналіз крові для ідентифікації флори і почати антибактеріальну терапію, поєднуючи її з антипіретичну. Підвищення температури тіла до 42-44 "С і сухість шкірних покривів дозволяють припустити тепловий удар, при якому необхідне термінове лікування - холодні обгортання, зниження температури тіла майже до нормального рівня.

Переохолодження організму може настати в будь час року. Воно часто виникає при отруєнні алкоголем, барбітуратами, седативними препаратами, крововтраті, травматичному шоці. Кома як наслідок гіпотермії розвивається тільки при зниженні температури тіла до 31 ° С і нижче. Хворих з гіпотермією слід поступово зігрівати до температури вище 35 ° С.

Відновлення параметрів водно-електролітного і кислотно-основної рівноваги. Нормалізація водного та електролітного балансу - важлива умова лікування коматозного стану.
Визначення осмолярності плазми і КОД плазми дозволяє проводити корригирующую терапію на ранніх етапах лікування. Зміни балансу електролітів - натрію, калію, магнію, кальцію і фосфору - також можуть бути причиною неврологічних порушень. При гіпонатріємії призначають розчини хлориду натрію, при гострій травмі - гіпертонічні. Слід підкреслити небезпеку застосування гіпотонічних розчинів, що сприяють клітинному набряку . При зниженні рівня загального білка і альбумінів показана інфу-зія розчинів альбуміну та плазми. Важливо підтримувати константи осмолярності та КОД на нормальному рівні. При метаболічному ацидозі або алкалозі проводять відповідну терапію. Важливо не допустити респіраторного ацидозу і вчасно почати ШВЛ.

Слід пам'ятати, що респіраторний алкалоз з одночасною ощелачівающей терапією може погіршити стан хворого. До запровадження бікарбонату натрію потрібно ставитися з обережністю, оскільки можливі негативні наслідки.

Люмбальная пункція. За наявності комп'ютерної томограми, що виключає внутрішньомозковий крововилив або більшість субарахноїдальних крововиливів, люмбальна пункція обмежується діагностикою менінгоенцефалітів, рідкісних видів субарахноїдальних крововиливів або коматозних станів, причина яких не виявлена ??при комп'ютерній томографії. Кров'яниста рідина майже завжди спостерігається при супратенторіальних крововиливах, ксантохромія - при субдуральних гематомах.

При обширних супратенторіальних пошкодженнях люмбальна пункція може бути небезпечною. Градієнт тиску між супратенторіальні і поперековими відділами може збільшитися, сприяючи транстенторіально-му вклинювання.

Екстрені лабораторні дослідження при метаболічної комі:

- аналізи венозної крові - рН, K, Na +, Cl-, Mg2 +, глюкоза, ацетон, сечовина, осмолярність, Hb, Ht;

- аналізи артеріальної крові - PO2 , PCO2;

- аналіз цереброспінальної рідини (за показаннями) - наявність клітин, забарвлення за Грамом, глюкоза;

- електрокардіографія.

Бажано проведення комп'ютерної томографії та електроенцефалографії. У всіх випадках коми неясного походження проводять токсикологічні аналізи крові та сечі.



ЗАГАЛЬНА СТРАТЕГІЯ ЗАХИСТУ ГОЛОВНОГО МОЗКУ

(ПО В. Фітч, 1995)

Незважаючи на те що в процесі руйнування клітин мозку беруть участь багато факторів, пусковим механізмом є дисбаланс між потребою та забезпеченням головного мозку.

Для того щоб підвищити забезпечення головного мозку, необхідно:

- поліпшити кровообіг в головному мозку;

- наситити кров киснем;

- забезпечити живлення мозку;

- поліпшити показники гомеостазу, від яких залежить забезпечення живлення мозку (відновлення константи осмолярності, поліпшення реологічних властивостей крові, водно-електролітний і кислотно-основний баланс);

- виключити пошкоджують фактори: гіпер-та гіпоглікемію; підвищений внутрішньочерепний (вклинюється) тиск; порушення прохідності дихальних шляхів і дихання.

Лікувально-діагностичні заходи:

- контроль внутрішньочерепного тиску;

- зняття набряку головного мозку;

- моніторинг за станом пацієнта;

- підтримку артеріальної гіпертензії, щадне застосування ги-перволеміі.

Потреба головного мозку в кисні і інших інгредієнтах може бути істотно знижена за допомогою:

- гіпотермії;

- барбітуратів, пропофолу, мідазоламу , изофлюрана, етомідата та ін; блокаторів іонних каналів (німодипін, лідокаїн).



Потенційні напрямки стратегії захисту головного мозку:

- підтримка концентрації АТФ;

- блок кальцієвих каналів;

- блок амінокислот збудження, утворення вільних жирних кислот,

- блок продукції вазоспастических речовин;

- блок утворення вільних радикалів;

- звільнення від вільних радикалів.

Зазначені напрями стратегії захисту головного мозку засновані на двох гіпотезах генезу патологічних процесів - гіпотезі про наявності запальних токсинів і гіпотезі про освіту та викиді вільних радикалів кисню.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "АЛГОРИТМИ реанімаційні заходи"
  1. Стандарт СЛМР
    Згідно з рекомендаціями міжнародного консенсусу, прийнятого багатьма країнами, для підтвердження зупинки серця особам без медичної освіти немає необхідності визначати наявність пульсу на сонній артерії, так як це забирає багато часу і часто (50%) супроводжується помилками. Медичні ж працівники цей діагностичний прийом використовувати зобов'язані. Для встановлення факту зупинки
  2.  ПЕРЕДМОВА
      У даному посібнику узагальнено досвід викладання анестезіології та реаніматології та підготовки анестезіологів і реаніматологів в клінічній ординатурі та інтернатурі в Російському державному медичному університеті. В основу посібника покладено програму вузівського післядипломного навчання, що включає розділи з інтенсивної терапії, реанімації та першої медичної допомоги при найбільш часто
  3.  КАФЕДРА ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ МДМСУ ЗАВДАННЯ ДЛЯ держіспит
      Доділять В.Ш. Відсутність лабораторних та інструментальних методів обстеження на догоспітальному етапі надання швидкої та невідкладної медичної допомоги зобов'язує лікаря вільно володіти прийомами пропедевтики та збору анамнезу (іншого-то нічого немає). Тому ми приділяємо велике значення описової частини подібного роду завдань, тобто деякі завдання об'ємні за змістом. Завдання №
  4.  ЛІКУВАЛЬНО-ТАКТИЧНІ ЗАХОДИ ДЛЯ акушерських БРИГАД, виїжджати на ПОЛОГИ
      Необхідно оцінити: 1. Загальний і акушерський анамнез, звернувши особливу увагу на число попередніх пологів, їх перебіг; наявність кровотеч під час вагітності, пологів, прояв ознак гестозу, розвиток гнійно-септичних захворювань в післяпологовому періоді; число абортів, пізніх викиднів, супроводжували їх ускладнення. Перебіг цієї вагітності: загальна надбавка ваги, наявність
  5.  Лікування
      Асфіксія новонароджених - термінальний стан, виведення з якого вимагає використання загальноприйнятих реанімаційних принципів, сформульованих П.Сафаром (1980) як ABC-реанімація, де: А - airway - звільнення, підтримування вільної прохідності повітроносних шляхів; В - breath - дихання, забезпечення вентиляції - штучної (ШВЛ) або допоміжної (ВІВЛ); С - cordial,
  6.  ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ
      Поняття асфіксії новонароджених дітей. 2. Епідеміологія асфіксії новонароджених. 3. Термінологія, застосовувана при кардиореспираторной депресії у новонароджених дітей. 4. Які причини гострої гіпоксії новонародженого. 5. Виділіть основні фактори ризику интранатальной гострої асфіксії новонародженого. 6. Назвіть основні механізми, що приводять до гострої асфіксії новонароджених.
  7.  Опорні тестові завдання
      Виберіть один або кілька правильних відповідей 1. До амбулаторно-поліклінічним закладам відносяться: а) фельдшерсько-акушерський пункт б) поліклініка в) станція швидкої медичної допомоги г) госпіталь 2. Показники, що характеризують здоров'я населення: а) демографічні б) захворюваності в) фізичного розвитку г) якості та рівня життя 3. Обов'язкове
  8.  ОСНОВНІ ЗАХОДИ СЛР
      У людини, що знаходиться в несвідомому стані, необхідно швидко оцінити прохідність дихальних шляхів, функцію дихання і гемодинаміку. Послідовність дій: визначають відсутність реакції на зовнішні подразники; викликають помічників і реанімаційну бригаду; - правильно укладають потерпілого і відновлюють прохідність дихальних шляхів; - перевіряють наявність
  9.  КОНТРОЛЬ ЗА ЕФЕКТИВНІСТЮ СЛР
      Контроль за ефективністю СЛР повинен здійснювати рятувальник під час ШВЛ (спосіб «один рятувальник») або рятувальник, який проводить вентиляцію легенів (спосіб «два рятувальника»). Відсутність розширення грудної клітки під час вдиху говорить про неадекватну вентиляції. Відсутність добре обумовленою пульсової хвилі на сонних артеріях під час компресії свідчить про неефективність непрямого масажу
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...