загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

Алгоритми діагностики та лікування хворих ОКС в спеціалізованому кардіологічному стаціонарі

У Самарському обласному клінічному кардіологічному диспансері ОКС підрозділяється на ОКС з підйомом сегмента SТ і без підйому SТ. Включає в себе гострий ІМ, ІМ з підйомом SТ (SТ +), ІМ без підйому SТ (SТ-) і НС (таблиця 43). Діагноз нестабільної стенокардії ставиться переважно на підставі клінічних ознак, ЕКГ на висоті нападу (депресії сегмента SТ більше 1 мм у двох і більше суміжних відведеннях, інверсія зубця Т більш 1 мм), біохімічні маркери некрозу міокарда як правило негативні. ЕхоКГ малоинформативна (виконується в плановому порядку). Нестабільна стенокардія визначається як ангінозних напад (або його еквіваленти) у присутності хоча б одного з перерахованих нижче ознак: напад виникає у спокої і триває не менше 15 - 20 хвилин; вперше виникла стенокардія як мінімум III функціонального класу (ФК); свіже зростання інтенсивності стенокардії як мінімум на I ФК і як мінімум до III ФК; постинфарктная стенокардія.

Діагноз ІМ з SТ (+) і SТ (-) встановлюється на підставі клінічних даних (ангінозних напад або його еквіваленти), ЕКГ критеріїв, змін біохімічних маркерів (тропонин Т - при вступі, але не раніше ніж через 6 годин після останнього ангінального нападу і через 6-12 годин, міоглобін (МДБ) - при вступі (при наявності можливості його визначення); планове визначення - лактатдегідрогенази (ЛДГ), МВ - фракції креатинфосфокінази (МВ КФК), а - гидроксибутиратдегидрогеназы (а - ГБД), С - реактивного білка, ЕхоКГ-крнтеріев (виконується в плановому порядку).

Таблиця 43

Співвідношення патології та клініки ОКС





КрітеріяміSТ (+) ІМ є наявність типових біохімічних змін, характерних для некрозу міокарда, поєднанні із змінами на ЕКГ: підйом сегмента SТ на 1мм і більше в 2 і більше суміжних відведеннях; наявність Q-зубців тривалістю більше 0,03 с і глибиною рівною і більше 1 мм в 2 і більше суміжних відведеннях; наявність «нової» (вперше виникла або імовірно вперше виникла) блокади лівої ніжки пучка Гіса.

Критеріями SТ (-) ІМ є наявність типових біохімічних змін, характерних для некрозу міокарда, в поєднанні з депресією сегмента SТ або зміни Т-хвилі, симптомами ішемії при наявності або відсутності дискомфорту в грудній клітці, що включають: незрозумілу нудоту і блювоту (за відсутності діареї) або підвищене потовиділення; зберігається задишка як прояв недостатності ЛШ; незрозуміла слабкість, запаморочення, пресінкопальние і синкопальні стани.

Умови проведення ЧТКА: хворі з полісом ОМС, що надійшли в робочий час (8.30 - 17.00), вік не старші 60 років (старше 60 років - працюючі); хворі з полісом ДМС в рамках договорів укладених між СОККД і страховою компанією (цілодобово без обмеження віку). Медикаментозна терапія ОКС включає: купірування больового синдрому - наркотичні анальгетики (морфін 5-10 мг внутрішньовенно); введення антитромботичних препаратів; введення антиагрегантов - аспірин призначається в дозі 325 - 500 мг (перша доза), потім по 75-325 мг, 1 раз на добу.

Літікоагулянти. Введення нефракціонованого гепарину: внутрішньовенно болюсно 60-70 Од / кг (максимально 5000 Ед), далі постійна інфузія з початковою швидкістю 12-15 Од / кг / хв (максимально 1000 Од / год). У подальшому швидкість інфузії підбирається під контролем АЧТЧ (бажані значення повинні перевищувати нормальні для конкретного використовуваного реактиву в 1,5 - 2,5 рази). Тривалість лікування 2-7 діб. Для підбору дози використовують номограми (таблиця 44).

Введення НМГ. Еноксапарін (клексан) п / к 100 МО / кг (1 мг / кг) кожні 12 год протягом 2 (мінімум) 8 діб. Першої п / к ін'єкції може передувати внутрішньовенно болюсне введення 30 мг препаратів. Надропарин (фраксіпаріі): внутрішньовенно болюсно 86 МО / кг, далі п / к 86 МО / кг кожні 12 годин протягом 4-8 діб або тільки п / к введення.

Таблиця 44

Підбір дози нефракціонованого гепарину





b -адреноблокатори. Слід прагнути використовувати у всіх хворих, які не мають абсолютних протипоказань. пропраналол (обзидан): початкова доза внутрішньовенно 0,5 - 1,0 мг на протязі 1 хв, при необхідності повторно (з інтервалами як мінімум 2 хв) до загальної дози 10 мг. Вже через 1 год можна почати прийом всередину в дозі 40 - 80 мг кожні 4 год, при необхідності доза може бути збільшена до 360 - 400 мг / суткн. Метопролол: початкова доза внутрішньовенно 5 мг за 1-2 хвилин, з повторенням кожні 5 хвилин до загальної дози 15 мг, через 15 хвилин після останнього внутрішньовенно введення почати прийом всередину, 50 мг кожні 6 год протягом 48 годин, потім інтервали між прийомами можуть бути збільшені. Звичайна підтримуюча доза 100 мг 2 рази на добу, проте можливо використання і більш високих дозувань залежно від динаміки симптомів і ЧСС.
трусы женские хлопок


Нітрати. При неефективному сублінгвальному прийомі нітрогліцерину (ангінальний болю не куповані), доцільно почати внутрішньовенно інфузію нітрогліцерину або ізосорбіду динітрату. Початкова швидкість введення нітрогліцерину - 10 мкг / хвилину. Доза збільшується на 10 мкг / хвилину кожні 3-5 хвилин до появи реакції артеріального тиску або зміни симптоматики. Якщо немає реакції на 20 мг / хвилину, то ступені можна збільшити до 10 мкг / хвилину і навіть 20 мкг / хвилину.

Антагоністи кальцію. Дилтіазем і верапамнл можуть бути призначені при протипоказання до b-адреноблокатором і відсутності скоротливої ??дисфункції лівого шлуночка. Антагоністи кальцію, які відносяться до групи дигідропіридинів. можна використовувати в поєднанні з р-адреноблокаторами і нітратами у хворих з важкою стенокардією, рефрактерної до медикаментозного лікування. При цьому слід уникати призначення коротко діючих похідних дигідропіридини. Особливим показанням до застосування антагоністів кальцію є випадки явної вазоспастичній стенокардії (як діагностичний засіб ех juvantibus).

Тромболітична терапія (ТЛТ): введення стрептокінази внутрішньовенно 1500000 МО протягом 30-60 хвилин. Обов'язковим є контроль АЧТЧ, тромбоцитів кожні 4-6 годин після закінчення тромболітиків для того, щоб визначити час початку введення гепарину, введення гепарину (без болюса) починається після досягнення АЧТЧ в 2 рази перевищує контрольне.

Критерії адекватності медикаментозної терапії. В-адреноблокатори. Зниження ЧСС до 50-60 в 1 хвилину. Припинити збільшення дози н при необхідності зменшити її слід при зниженні ЧСС до 50 в 1 хв, систолічного артеріального тиску менше 100 мм рт. ст. або зниження рівня АТ супроводжується погіршенням клінічного стану, при появі або посиленні порушень внутрішньосерцевоїпровідності, симптомів серцевої недостатності а також виникненням бронхоспазму (в останньому випадку препарат треба відмінити).

Нітрати. Зникнення клінічних симптомів або зниження артеріального тиску (середнього АТ на 10% у нормотоніків, на 30% у гіпертоніків, але не нижче 90 мм. рт. ст. систолічного АТ). Принципи підбору дозування нефракціонованого гепарину представлені в таблиці 45.

Таблиця 45

Номограмма введення гепарину з використанням відносних змін АЧТЧ

(по відношенню до контрольного значення)



Примітка: не слід перевищувати дози 5000 (при болюсному) і 250 Ед / час - при внутрішньовенної інфузії.

Початкова доза 5000 Ед внутрішньовенно струменевий (болюс), потім постійна інфузія, початкова швидкість введення з розрахунку 32 000 Од за 24 години (концентрація 40 Од / мл). Перше визначення АЧТЧ - через 6 годин після болюса з подальшою корекцій швидкості введення відповідно до номограмою (таблиця 46).

Таблиця 46

Корекція швидкості введення гепарину залежно від АЧТЧ





Примітка: нормальне ЛЧТВ (реагенти Dade Actin FS) - 27-35 с.

Протипоказання для введення препаратів. 1. В-адреноблокатори. До відносних протипоказань відносять ЧСС менше 60 в 1 хв, систолічний АТ менше 100 мм рт. ст., помірну і важку левожелудочковую недостатність, наявність ознак периферичної гіпоперфузії, тривалість інтервалу PQ більше 0, 24 с, АВ-блокаду II і III ступеня, ХОЗЛ, БА в анамнезі, важкі стенозирующие захворювання периферичних судин і інсулінозалежний цукровий діабет. 2. Нітрати. Систолічний АТ менше 90 мм рт. ст., ЧСС менше 50 в 1 хвилину. 3. Абсолютними протипоказаннями для використання тромболітиків є: гостре внутрішня кровотеча; геморагічний інсульт в анамнезі або будь-який інший інсульт в попередній 1 рік; внутрішньочерепний новотвір; підозра на аневризму аорти. 4. Відносні протипоказання: неконтрольована артеріальна гіпертензія (систолічний АТ більше 180 мм. рт. ст., діастолічний АТ більше 110 мм. рт. ст.); будь внутрішньочерепна патологія в анамнезі, що не відноситься до абсолютних; використання непрямих антикоагулянтів у терапевтичній дозі (МНО-2 і вище); травма (включаючи ЧМТ) або внутрішньо кровотеча в попередні 2 тижні; травматична або тривала (більше 10 хвилин) серцево-легенева реанімація; великі оперативні втручання в попередні 3 тижні, біопсія органів, пункції непріжівающіхся судин в останні 10 днів; використання стрептокінази від 5 днів до 2 років назад або зазначену раніше алергічну реакцію на стрептокиназу; активна пептична виразка; нейрохірургічні або офтальмологічні операції в терміни до 1 місяця; тромбоцитопенія менше 100000 в 1 мл, вагітність; інфекційний ендокардит; діабетична геморагічна ретинопатія. Тактика лікування хворих ОКС заснована на визначенні та оцінці критеріїв ризику ОКС (таблиця 47).


Таблиця 47

Критерії оцінки ризику ГКС без підйому SТ





У приймальному відділенні вирішується питання про місце лікування та початку медикаментозної терапії (МТ) . Критерії госпіталізації хворих у відділення реанімації та інтенсивної терапії, кардіологічні відділення наводяться нижче.

Хворі, що підлягають госпіталізації у відділення реанімації - хворі з високим безпосереднім ризиком смерті або розвитку інфаркту міокарда за результатами початкового спостереження: ОКС з підйомом сегмента SТ на ЕКГ або «нової» блокадою лівої ніжки пучка Гіса; наявність депресій сегмента SТ на ЕКГ / інверсії зубця Т або «нормальної» ЕКГ при явній клінічній картині ОКС; некупіруемий наркотичними анальгетиками напад ангінозних болів незалежно від наявності змін на ЕКГ і біохімічних ; наявність підвищеного рівня тропоніну або міоглобіну; нестабільна стенокардія III А, В, С; загрозливі порушення ритму (шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків); наявність в анамнезі АКШ і ЧТКА.

Хворі, що підлягають переведенню в відділення реанімації: повторні епізоди ішемії міокарда (рецидивуюча біль, динаміка сегмента ST; розвиток гемодинамічної нестабільності - гіпотензія, ознаки застійної серцевої недостатності).

Хворі, що підлягають госпіталізації в кардіологічне відділення - хворі з низьким ризиком смерті або розвитку інфаркту міокарда найближчим часом: нестабільна стенокардія I (А, В, С), II (А, В, С); ОКС без підйому сегмента ST на ЕКГ при відсутності підвищення біохімічних маркерів некрозу міокарда.

У відділенні реанімації необхідно забезпечити постільний режим і почати проведення медикаментозної терапії, орієнтуючись на критерії адекватності. Завершити діагностику і залежно від поставленого діагнозу вибрати одні з представлених варіантів.

Варіант I. У хворого діагностований розвивається ST ( +) ІМ (за критеріями діагностики ST (+) ІМ) і він відповідає умовам проведення ЧТКА і згоден на операцію. Продовжити МТ з оцінкою критеріїв адекватності МТ. Поставити до відома рентген-операційну. При наявності можливості проведення екстреної ЧТКА - переведення хворого в рентген - операційну.

За відсутності технічної можливості проведення екстреної ЧТКА: почати тромболітичну терапію, якщо є протипоказання до тромболізису - продовжити МТ. У разі розвитку гострої оклюзії коронарної артерії при ЧТКА вирішити питання про екстрене АКШ, у разі неможливості або недоцільності виконання АКШ - продовжити МТ.

Варіант 2. У хворого діагностований розвивається ST (+) ІМ (див. критерії діагностики ST (+) ІМ) і він не відповідає умовам проведення ЧТКА почати тромболітичну терапію; якщо є протипоказання до тромболізису - продовжити МТ відповідно до критеріїв адекватності МТ.

Варіант 3. У хворого діагностована нестабільна стенокардія IIIA, HIB і IIIC і ST (-) ІМ класів і ST (- ) ІМ) і він відповідає умовам проведення ЧТКА і згоден на операцію: продовжити МТ (див. критерії адекватності МТ), поставити до відома рентген-операційну; за наявності можливості проведення екстреної ЧТКА - переведення хворого в рентген-операційну, при відсутності технічної можливості проведення екстреної ЧТКА продовжити МТ; в разі розвитку гострої оклюзії коронарної артерії при ЧТКА: вирішити питання про екстрене АКШ, у разі неможливості або недоцільності виконання АКШ - продовжити МТ.

Варіант 4. У хворого діагностована нестабільна стенокардія IA, IB, 1С та IIA, IIB, ПС класів (див. критерії діагностики НС): продовжити МТ (див. критерії адекватності МТ). МТ ефективна у 80% пацієнтів цих груп, при стабілізації стану - проведення проби навантаження перед випискою, при неможливості стабілізації стану і розвитку у хворого НС більш високого класу.

 Критеріями переведення хворих ОКС з відділення ОРИТ в кардіологічне відділення є: відсутність проявів ішемічних атак протягом не менше 24 годин; неускладнений протягом ОКС (стабільна гемодинаміка, відсутність загрозливих порушень ритму); при ускладненому перебігу - стабілізація стану пацієнтів до рівня курабельності кардіологічних відділень.

 При рецидивуванні ішемічних атак, нестабільності гемодинаміки показано виконання КАГ для уточнення ступеня ураження коронарного русла і вирішення питання про вид коронарного втручання.



 Малюнок 25.

 Лікувально-діагностична тактика при ОКС в Самарському клінічному кардіологічному диспансері

.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "Алгоритми діагностики та лікування хворих ОКС в спеціалізованому кардіологічному стаціонарі"
  1.  Організація кардіологічної служби
      Нормативні документи: 1. Наказ МОЗ РБ № 47 від 24.03.1993г. «Про заходи щодо вдосконалення кардіологічної допомоги населенню РБ». 2. Наказ МОЗ РБ № 225 від 03.09.2001г. «Про вдосконалення організації, виявлення, динамічного спостереження та лікування хворих з АГ». 3. Наказ МОЗ РБ № 34 від 10.02.1994г. «Про заходи щодо подальшого розвитку і вдосконалення медичної допомоги хворих
  2.  Вебер В.Р., Гаєвський Ю.Г., Шелехова Л.И.. Аритмії. Алгоритми діагностики та лікування. Атлас ЕКГ, 2008
      Викладено основи електрокардіографічної діагностики, діагностики порушень ритму серця, алгоритми діагностики та лікування аритмій. Представлений також загальний алгоритм розшифровки ЕКГ, атлас електрокардіограм з їх інтерпретацією. Призначено для студентів старших курсів медичних ВУЗів, інтернів, клінічних ординаторів та
  3.  Методичні рекомендації. Алгоритм діагностики та лікування аритмій на догоспітальному етапі, 2011
      Сулимів В. А. В методичці коротко і ясно викладені основні принципи диференціальної діагностики. алгоритми діагностики. лікування, тактики ведення та госпіталізації основних видів аритмії. часто зустрічаються в клінічній
  4.  Лікування гострого ІМ та його ускладнень
      Первинна мета лікування полягає в запобіганні смерті. Втім, ведення хворих з ІМ обов'язково направлено на зведення до мінімуму дискомфорту пацієнтів і обмеження ступеня пошкодження міокарда, запобігання розвитку СН. Зручно виділення чотирьох фаз лікування: 1. Невідкладні заходи. Основні завдання цієї фази надання допомоги полягають у швидкому встановленні діагнозу, знятті
  5.  Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з ГКМП
      Рубрика по МКБ-10: 142.1 Умови, в яких повинна надаватись медична допомога Хворі підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень - у міських кардіологічних диспансерах і діагностичних центрах. При наявності показань хворі підлягають направленню на хірургічне
  6.  Загальні принципи і методи лікування кардіологічних хворих
      226 - 2 227 - 2 228 - 1229 - 2230 - 3231 - 3232 - 2233 - 5234 - 3235 - 1236 - 1237 - 2238 - 2239 - 2240 - 2241 - 4242 - 1243 - 1244 - 1245 - 3246 - 5247 -
  7.  Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з хронічною ревматичної хворобою серця (пороками серця)
      Рубрика по МКБ-10: Ю5-ГО9 Умови, в яких повинна надаватись медична допомога Усі хворі з вадами серця підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані установи. У випадках неможливості або відстрочки хірургічного лікування такі хворі підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних
  8.  Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку Російської Федерації

      Департамент розвитку медичної допомоги та курортної справи

      Центральний науково-дослідний інститут організації та інформатизації охорони здоров'я. Ресурси та діяльність закладів охорони здоров'я, 2009

      Основні показники охорони здоров'я. Російська Федерація. Мережа та кадри медичних організацій. Російська Федерація. Розподіл медичних організацій по підпорядкованості. Російська Федерація. Лікарські кадри. Дільничні лікарі-терапевти. Дільничні лікарі-педіатри. Лікарі загальної практики. Лікарі та середній медичний персонал швидкої медичної допомоги. Середній медичний персонал.
  9.  Цілі лікування ОСН
      Головна мета лікування - зменшення вираженості клінічних симптомів і стабілізація гемодинаміки (табл. 1.8). Поліпшення тільки гемодинамічних параметрів може привести до неправильних висновків, тому одночасно необхідно усувати задишку і / або слабкість. Зазначені позитивні ефекти, яких можна досягти за короткий час, повинні також супроводжуватися сприятливими ефектами щодо
  10.  Особливості планування, благоустрою та обладнання лікувально-профілактичних установ
      Терміном "лікувально-профілактичні установи" позначають велику групу медичних закладів, де надають кваліфіковану і спеціалізовану медичну допомогу населенню. У цьому розділі розглянемо лікарню як установа для стаціонарного лікування хворих. За місцем розташування та території обслуговування розрізняють дільничні, районні, міські та обласні лікарні, за призначенням - загального
  11.  Бруцельоз
      Навчально-цільова завдання: встановити діагноз бруцельозу, визначити клінічну форму і призначити адекватне лікування, використовуючи діагностичні алгоритми. Завдання для самостійного вивчення теми. Засвойте до практичного заняття наступні розділи: - етіологія, патогенез, симптоматология бруцельозу; - клініко-патогенетична класифікація бруцельозу (по Н.І.Рагозе); -
  12.  Діяльність стаціонарів різної підпорядкованості. 2007
      ? -За рахунок вибулих з відділень з інтенсивним спостереженням в психіатричних лікарнях спеціалізованого типу {foto17} Закінчення таблиці 1.11. {Foto18}? -За рахунок вибулих з відділень з інтенсивним спостереженням в психіатричних лікарнях спеціалізованого
  13.  Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з фібриляцією (тріпотінням) передсердь
      Рубрика по М КБ-10: 148 Ознаки н кр1псрнн діагностики захворювання Фибрилляция і тріпотіння передсердь - надшлуночкові аритмії, які характеризуються некоординованою активністю передсердь з порушенням їх механічної функції. Виділяють такі форми: 1. Вперше виник пароксизм. 2. Пароксізмальнан (ритм повстати & ТІВА самостійно протягом 48 год). 3. Персістіруюшая
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...