Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія і реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Г.М.Савельева, В.І.Кулаков. Акушерство Частина 2, 2000 - перейти до змісту підручника

Акушерсько ПЕРИТОНИТ

Акушерський перитоніт - одне з найбільш грізних ускладнень післяпологового періоду, він розвивається в 0,3-1,5% випадків. Джерелом інфекції найчастіше є патологічні процеси в матці (хориоамнионит в пологах, післяпологовий ендометрит, неспроможність швів на матці після кесарева розтину). Важлива роль матки в якості вхідних воріт інфекції визначається наявністю в ній згустків крові та залишків посліду, які є прекрасним середовищем для росту мікроорганізмів. Крім того, вагітна матка володіє великою поверхнею для резорбції бактеріальних і тканинних токсинів, а особливості її кровопостачання сприяють масивному надходженню бактеріальної флори і токсинів в кровоносне русло .

Провідна роль у патогенезі перитоніту належить інтоксикації, обумовленої бактеріальними токсинами, тканинними протеазами, біогенними амінами (гістамін, серотонін, кинин), а також гіповолемії ("безповоротні" втрати рідини з кров'яного русла, депонування і секвестрация крові в судинах черевної і частково грудної порожнини), паралічу (парезу) шлунково-кишкового тракту.

Характер і тяжкість змін при перитоніті визначаються різним поєднанням таких факторів, як вид, вірулентність, кількість проникли в черевну порожнину мікроорганізмів, поширеність, тривалість патологічного процесу, стан імунної системи організму.

Особливе місце в патогенезі перитоніту займає парез (параліч) кишечника. Перерозтягнення кишкових петель рідиною і газами призводить до порушення рухової, секреторної, всмоктувальної функцій кишки, розладу обміну та обезводнення У зв'язку з наростанням парезу в просвіт тонкої кишки надходять і там секвестрируются значні обсяги рідини, що містить велику кількість білка і електролітів, в тому числі іонів калію. Тиск у просвіті кишки підвищується, виникають її перерозтягнення і порушення внутрістеночних кровотоку, ішемія стінки, ще більше збільшується парез Стінка кишки стає прохідною для мікроорганізмів і токсинів

Високе стояння діафрагми, зменшення її рухливості погіршують вентиляцію легенів (базальні ателектази) і діяльність серця. Іммобілізація м'язів черевного преса призводить до порушення кашльового рефлексу.

Важкі втрати рідини, усугубляющиеся високою лихоманкою, блювотою, обумовлюють спочатку зниження об'єму циркулюючої крові, а потім і серцевого викиду і сприяють розвитку ендотоксичного шоку. При цьому особливо виражені зміни мікроциркуляції, підвищення активності протеолітичних ферментів і внутрішньосудинного згортання крові з коагулопатією споживання

Посилення метаболізму наголошується в зв'язку з високою лихоманкою і як наслідок - ендогенної інтоксикацією від надходження в порожнину очеревини і резорбції з неї через змінену стінку кишки продуктів аутолізу кишкового вмісту і клітинних елементів ишемически пошкодженої слизової оболонки кишечника, бактеріальних токсинів, лізосомальнихферментів, кінінів та інших продуктів підвищеного протеолізу. Ендогенна інтоксикація підвищує потребу тканин у кисні, знижує роботу міокарда, посилює дегідратацію. Гістамін, брадикінін, лізосомальніферменти, бактеріальні токсини пригнічують скоротливу активність м'язів кишкової стінки, паретичних розширюють капіляри і, отже, порушують мікроциркуляцію, секрецію і всмоктування в кишечнику.

В.Н.Серов і співавт. (1984) виділяють 3 можливих механізму інфікування черевної порожнини у хворих, які перенесли кесарів розтин.

1. Перитоніт виникає внаслідок інфікування очеревини під час кесаревого розтину (при супутньому хоріоамніоніте, тривалому безводному проміжку).
Джерелом інфекції є вміст матки, що потрапляє в черевну порожнину в процесі операції ("ранній" перитоніт).

2. Джерелом інфікування черевної порожнини після кесарева розтину може бути також підвищена (внаслідок парезу) проникність стінки кишечника для токсинів і бактерій.

3. Найбільш часто перитоніт обумовлений інфікуванням черевної порожнини внаслідок неспроможності швів на матці.

Клінічна картина і діагностика. Для акушерського перитоніту характерно рання поява симптомів інтоксикації (2-3-й добу): спрага, сухість слизової оболонки, слабкість, тахікардія. Дуже важливими ознаками служать підвищення температури тіла, парез кишечника. При аналізі крові виявляються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво - поява паличкоядерних лейкоцитів.

На відміну від "хірургічного" перитоніту симптоми подразнення очеревини в перші дні часто відсутні. В подальшому (5-6-у добу) на тлі вираженого парезу кишечника визначаються сухість мови, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, "м'язова захист", блювота, рідкий і частий стілець з різким запахом, чітка локальна болючість при пальпації. У крові наростає лейкоцитоз, збільшується зсув лейкоцитарної формули вліво.

Діагноз встановлюють на підставі характерної клінічної картини: підвищення температури тіла, сухість мови, стійкий парез кишечника, лейкоцитоз. Уточнити діагноз можна за допомогою УЗД, яке дозволяє виявити роздуті, заповнені гіпоехогенним вмістом петлі кишечника, виражену гіперехогенность кишкової стінки, зниження або відсутність перистальтики. Нерідко візуалізується вільна рідина в черевній порожнині між петлями кишечника, в латеральних каналах і в позадиматочном просторі. Про неповноцінності швів на матці свідчать нерівномірна товщина стінки матки в проекції шва, наявність у цій області рідинних структур, симптомів "ніші".

При рентгенологічному дослідженні органів черевної порожнини також виявляються ознаки парезу кишечника: здуття його петель, потовщення стінок; при динамічної паретичною непрохідності визначаються рівні рідини.

Лікування. Тактика ведення хворих з перитонітом після кесарева розтину залежить від його форми, тяжкості захворювання, ефективності консервативної терапії.

При симптомах перитоніту в першому 3-4 сут лікувальна тактика грунтується на проведенні комплексної консервативної терапії, і тільки в відсутність ефекту і при погіршенні стану хворий (парез кишечника не дозволяється і переходить в паралітичну непрохідність, з'являються ексудат в черевній порожнині, тахікардія, тахіпное) показано оперативне втручання.

Обсяг оперативного лікування при перитоніті полягає в екстирпації матки з трубами; дренуванні черевної порожнини і нижніх відділів бічних каналів через піхву і передню черевну стінку; при розлитому перитоніті виконують дренування верхніх відділів живота і проточное зрошення черевної порожнини.

Для проведення черевного діалізу потрібен досвід, необхідний також динамічний контроль за показниками плазми крові та діалізата. Як проточний, так і фракційний діаліз обумовлює втрати білка, які необхідно заповнювати.

При відновленні функції кишечника під час операції може виникнути необхідність у його спорожнення. Найбільш безпечним є відсмоктування вмісту кишечника через зонд, введений в шлунок, а потім у тонку кишку. Спроби спорожнити кишечник шляхом накладення ентеростоми слід вважати недоцільними внаслідок розвитку ускладнень, пов'язаних з неповноцінністю швів в місці стоми.

Поряд з оперативним лікуванням необхідна і загальна терапія, яка триває в післяопераційному періоді.
Мета комплексної терапії - компенсація патофізіологічних порушень і боротьба з інфекцією і інтоксикацією.

Основою проведення комплексної інтенсивної терапії є інфузійно-трансфузійна терапія, яку здійснюють методом керованої гемодилюції з широким використанням кровозамінників спрямованої дії і розчинів зі збалансованим іонним складом під моніторним контролем за показниками колоїдно-осмотичного стану.

Ряд заходів спрямований на усунення порушень мікроциркуляції і ДВС-синдрому.

Для нормалізації функції паренхіматозних органів і тканинного метаболізму призначають 1% розчин глутамінової кислоти, коферментні препарати (кокарбоксилаза, фолієва кислота, сирепар). При перитоніті рекомендується застосування інгібіторів протеаз, які гальмують естераз-ную активність ендогенних і екзогенних протеїназ (трасилол, контрикал, гордокс, пантріпін). Лікувальний ефект досягається шляхом гальмування цими препаратами кініногенез, фібринолізу в крові, а також блокування мікробних протеїназ, купірування процесів кінінообразованія в мікроциркуляторному руслі і лімфатичному руслі підшлункової залози.

Імунотерапія включає в себе застосування гамма-глобуліну, сироваткового поліглобулін, свіжозамороженої і антистафилококковой плазми, вакцин, імуноактивний плазми, прямого переливання крові. Стимуляція захисних сил організму досягається застосуванням біогенних стимуляторів (декаріс).

Антибактеріальну терапію необхідно проводити одночасно 2-3 препаратами. Зміну антибіотиків здійснюють через 10 днів з урахуванням чутливості до них мікрофлори. В комбінацію антибіотиків входять напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін, ампіцилін ), цефалоспорини (цепорин, кефзол, цефамізін), аміноглікозиди (канаміцин, мономіцин, гентаміцин). Одночасно з антибіотиками призначають сульфаніламідні препарати, препарати нітрофуранового ряду, протигрибкові засоби, мексазу, колибактерин.

Анаеробні неклостридіальні мікроорганізми чутливі до невеликої групи препаратів, до якої відносяться кліндаміцин, лінкомі-цин, рифампіцин, левоміцетин, метронідазол, тинідазол. Одночасно призначають антибактеріальні препарати, що діють на аеробний компонент асоціації.

Важливим є усунення парезу кишечника. З цією метою проводиться декомпресія шлунково-кишкового тракту (дренування шлунка зондом, денітрогенізація кишечника, тобто заміщення кишкових газів додатково інгаліруемого киснем). Наступний етап полягає в посиленні моторної діяльності кишечнику, яку здійснюють внутрішньовенним введенням 1 мл 0,1% розчину прозерину, 60 мл гіпертонічного розчину хлориду натрію, гіпертонічної клізмою.

У разі неефективності проведеного лікування для усунення стійкого парезу кишечника при наявності необхідного обладнання може бути використана гіпербаричнаоксигенація, яка покращує кровопостачання стінки кишечника, що призводить до істотного підвищення оксигенації і зниження проникності стінки для токсинів і бактерій, сприяючи відновленню перистальтики.

Профілактика перитоніту складається з декількох моментів. По-перше, необхідна зважена оцінка показань і протипоказань до виробництва кесаревого розтину. По-друге, операція повинна виконуватися на високому професійному рівні, технічно правильно.

При кесаревому розтині велике значення мають спосіб ушивання рани, шовний матеріал. Переважно використовувати розсмоктуються синтетичні нитки.
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна" АКУШЕРСЬКИЙ ПЕРИТОНИТ "
  1. КЛАСИФІКАЦІЯ
    Термін "интраабдоминальная інфекція" використовують для позначення широкого спектру інфекцій, які, як правило, викликаються мікроорганізмами, колонизирующими ШКТ і проникаючими в інші, зазвичай стерильні області черевної порожнини (виняток - так званий первинний перитоніт) . З клінічних позицій, у відношенні як хірургічної тактики, так і планування програми антимікробної терапії,
  2. Лекції. Акушерство і перинатологія, 2009
    Організація роботи жіночої консультації. Диспансерне спостереження вагітних. Структура та організація роботи акушерського стаціонару. Санитарнопротивоэпидемический режим в акушерському стаціонарі. Плід і його розміри. Акушерські дослідження (методи обстеження вагітних і породіль). Знеболювання пологів. Фізіологія неонатального періоду. Багатоплідна вагітність. Патологія навколоплідної середовища
  3. Лекції. Програма з акушерства та перинатології, 2009
    Організація роботи жіночої консультації. Диспансерне спостереження беременних.Структура та організація роботи акушерського стаціонару. Санитарнопротивоэпидемический режим в акушерському стаціонаре.Плод і його размери.Акушерскіе дослідження ( методи обстеження вагітних і породіль). Знеболювання родов.Фізіологія неонатального періода.Многоплодная вагітність. Патологія навколоплідної середовища (маловоддя,
  4. ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ
    Інтраабдомінальні хірургічні інфекції, як правило, мають полімікробні етіологію за участю широкого спектра грамнегативних і грампозитивних анаеробних і аеробних мікроорганізмів (табл. 1). Таблиця 1. Основні збудники інтраабдомінальних інфекцій {foto143} Провідну роль відіграють грамнегативні збудники, головним чином ентеробактерії (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp . та
  5. Лекції. Акушерство і гінекологія, 2010
    Організація акушерської та гінекологічної допомоги в россии. Безпечне материнство включає в себе: Форми організації акушерської та гінекологічної допомоги в росії. Лекція № 2. Функціональна система «мати - плацента - плід». (фетоплацентарний комплекс). Лекція № 3. Фізіологічні пологи. Лекція № 4. Пізні гестози. Лекція № 5. Шляхи зниження летальності при пізніх гестозах. Всього 15
  6. Акушерсько-гінекологічна диспансеризація
      Акушерсько-гінекологічна диспансеризація - комплекс планових діагностичних, лікувальних та профілактичних заходів, спрямованих на попередження, раннє виявлення та лікування захворювань статевих органів. Акушерсько-гінекологічна диспансеризація включає в себе 4 різновиди: основну, сезонну, поточну, ранню. Рання диспансеризація є акушерської, інші - гінекологічної.
  7.  Акушерські ситуації
      Акушерські
  8.  Кулаков В. І., Сєров В. Н., Абубакірова А. М., Чернуха Е. А., Баранов І. І., Федорова Т. А.. Анестезія та реанімація в акушерстві та гінекології., 2000
      Дана книга висвітлює основні питання, пов'язані з анестезією і реанімацією в акушерстві та гінекології. У книзі викладені матеріали, що стосуються механізму наркозу, фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських препаратів, що використовуються в акушерської та гінекологічної анестезіології. Представлена ??методика знеболювання фізіологічних і ускладнених пологів, при операції кесаревого розтину, при
  9.  . Стаціонарна акушерська допомога
      . Стаціонарна акушерська
  10.  ЛІКУВАЛЬНО-ТАКТИЧНІ ЗАХОДИ ПРИ запізнілих пологах
      Необхідно уточнити термін вагітності, оцінити загальний і акушерський статус, при цьому звернути увагу на стан внутрішньоутробного плоду, ступінь вираженості його рухової активності. 2. Так як запізнілі пологи відносяться до групи пологів з високим ступенем ризику, всі зусилля повинні бути спрямовані на якнайшвидшу транспортування породіллі в найближчий акушерський стаціонар. 3. Для профілактики
  11.  ВСТУП
      В акушерській та гінекологічній практиці нерідко виникають невідкладні стани, причиною яких можуть бути кровотечі, пов'язані з передлежанням плаценти, передчасної відшаруванням плаценти, викиднем (абортом), гестози, різні ускладнення пологів, гнійно-септичні захворювання післяпологового періоду та періоду лактації, гострі запальні захворювання органів малого таза, екстрагенітальна
  12.  Ускладненою интраабдоминальной ІНФЕКЦІЇ
      ПОШИРЕНИЙ ПЕРИТОНИТ / АБСЦЕС Вибір антимікробних препаратів Первинний перитоніт Препарати вибору: цефуроксим + аміноглікозиди II-III покоління. Альтернативні препарати: аміноглікозиди II-III покоління + ванкоміцин + метронідазол; цефалоспорини III покоління + аміноглікозиди II-III покоління + метронідазол; карбапенеми; тикарциллин / клавуланат або піперацилін / тазобактам; цефепим
  13.  Акушерська травма
      Виділяють також акушерську травму, що виникає в результаті різних акушерських маніпуляцій при неправильному веденні пологів і нерідко є причиною різних неврологічних порушень (Л.О.Бадалян, 1984; А.Ю.Ратнер, 1979, 1985, 1990; Г.Л.Фавер, 1971 та ін.) Накладення щипців, вакуум-екстрактора можуть бути причиною субарахноїдальних крововиливів. Травматичні пошкодження спинного мозку
  14.  Г.М.Савельева, В.І.Кулаков. Акушерство Частина 2, 2001

  15.  Г.М.Савельева, В.І.Кулаков. Акушерство, 2000

  16.  ЛІКУВАЛЬНО-ТАКТИЧНІ ЗАХОДИ ПРИ ДВС-СИНДРОМІ
      Лікувально-тактичні заходи спрямовані на екстрену доставку вагітних (породіль) в акушерські або гінекологічні стаціонари III ступеня ризику, обладнані лабораторіями для дослідження показників системи згортання крові і мають можливість динамічного дослідження коагулограми і що володіють реанімаційними відділеннями та кваліфікованими кадрами для надання оперативних
  17.  Знеболювання при операції накладання акушерських щипців
      Вибір методу знеболення визначається станом жінки і плоду, а також екстрених показань до цієї операції. У тих випадках, коли активна участь жінки в пологах видається доцільним (слабкість пологової діяльності, внутрішньоутробна гіпоксія плода у соматично здорової жінки), операція може бути виконана з використанням пудендальной анестезії або інгаляції закису азоту з
  18.  ВИСНОВОК
      Ефективна невідкладна медична допомога вагітним, породіллям, породіллям, новонародженим дітям в надмірному періоді акушерських та гінекологічних ситуацій на догоспітальному етапі є необхідною умовою успішного їх лікування в стаціонарі. В її завдання входить правильне розпізнавання патологічних станів і вміле виконання лікувальних і тактичних заходів. Матеріали, наведені в
  19.  Акушерська допомога при патологічних пологах
      Акушерське дослідження породіллі. Для постановки правильного діагнозу породіллю піддають акушерському дослідженню. Воно включає збір анамнезу, клінічне дослідження породіллі з встановленням стану родових шляхів і плода, а також розташування плода в матці. Клінічне обстеження породіллі включає визначення загального стану і дослідження всіх систем організму тварини. При
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека