загрузка...
Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »

АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ

Акушерские кровотечі - це кровотечі з статевих шляхів, що виникають при вагітності, в пологах і в післяпологовому періоді, незалежно від причини, їх обумовлює.



Частота народження акушерських кровотеч становить 3,8-12% по відношенню до загального числа вагітностей.



В силу особливостей кровопостачання вагітної матки (інтенсивність кровотоку в ній становить 700-800 мл на хвилину) при порушенні механізмів гемостазу кровотеча відразу набуває профузний характер.



Виник акушерське кровотеча - це ургентна (невідкладна) ситуація, яка потребує вирішення двох завдань:

1. Зупинка кровотечі

2. Адекватне і своєчасне заповнення крововтрати.



При патологічному перебігу вагітності:

- пізні гестози

- захворювання серцево-судинної системи

- гіпотонія

- анемія

- ендокринопатії



у жінки завжди є:



- гіповолемія,

- зниження об'єму циркулюючої плазми,



- порушення осмотичного гомеостазу,

- порушення транспорту кисню - гіпоксія



- зміни в системі гемостазу за типом латентно протікає ДВС-синдрому.



У зв'язку з наявністю хронічних метаболічних і циркуляторних порушень у вказаного контингенту хворих є готовність до геморагічного шоку, що розвивається навіть при незначній крововтраті.



Крім того, небезпека акушерських кровотеч полягає ще і в тому, що геморагічний шок супроводжується розвитком важкої поліорганної недостатності і створює сприятливі передумови для виникнення гнійно-запальних захворювань в післяпологовому періоді, а всі ці ускладнення супроводжуються у великому відсотку випадків оперативними розродження та хірургічними втручаннями, в тому числі і калічать (видалення матки).



Отже, акушерські кровотечі відіграють істотну роль і роблять великий вплив на величину і структуру материнської смертності.



За останні 10-15 років відбулося значне зниження материнської смертності, обумовленої акушерськими кровотечами.



У 70-80 роки з причини акушерських кровотеч гинули 50-70% від усіх померлих жінок.



В даний час з причини акушерських кровотеч гине 20-25% від усіх померлих жінок.



Перинатальна смертність при вагітності, що протікає з розвитком акушерської кровотечі, перевищує перинатальну смертність при нормально протікає вагітності в 4-5 разів.



Акушерские кровотечі - це збірний термін.

Єдиної етіопатогенетичної класифікації не існує.



Класифікація акушерських кровотеч.



Залежно від періоду гестаційного процесу і від причини акушерські кровотечі підрозділяються на 3 групи.



I. Акушерські кровотечі, що виникли під час вагітності.



1) У першій половині вагітності



- аборт (мимовільний і кримінальний)



- ускладнення аборту:

- перфорація матки

- затримка частин плодового яйця

- ендометрит

- урвалася позаматкова вагітність



2) У другій половині вагітності:



- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти



- передчасне відшарування низько розташованої плаценти



- передлежання плаценти



3) У першій і в другій половині вагітності:



- міхурово занесення

- шеечная і перешеечная-шеечная вагітність

- рак шийки і вагітність

- ерозії і поліпи шийки

- розрив варикозних розширених вен шийки

- травми пологових шляхів



II. Акушерські кровотечі, що виникли під час пологів.



1) Акушерські кровотечі, що виникли в першому періоді пологів:



- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти



- передчасне відшарування низько розташованої плаценти

- передлежання плаценти

- Шеечная прикріплення плаценти

- оболонкову прикріплення пуповини

2) Акушерські кровотечі, що виникли у другому періоді пологів:



- передчасне відшарування нормально розташованої плаценти



- травми пологових шляхів



3) Акушерські кровотечі, виникли в третьому періоді пологів:

- травми пологових шляхів

- порушення виділення посліду

- порушення відділення плаценти



III. Акушерські кровотечі, що виникли після пологів.

1) Акушерські кровотечі, що виникли в ранньому післяпологовому періоді:



- затримка частин плаценти

- травми пологових шляхів



- гипотонические і атонічні маткові кровотечі

- ДВС-синдром



2) Акушерські кровотечі, що виникли в пізньому післяпологовому періоді:



- затримка частин плаценти

- травми пологових шляхів

- гематома.



Предлежание плаценти.



Частота народження становить 0,5-1,5%.



В останні роки є тенденція до збільшення частоти.

Це пов'язано з підвищенням частоти народження запальних процесів і абортів у молодих жінок, що сприяє розвитку патологічних процесів в області плацентарної площадки.





Нормально розташована плацента.



У нормі плацента:

- розташовується на передній, задній або бічній стінці тіла матки або в дні матки,



- при цьому нижній край плаценти повинен знаходитися вище межі нижнього сегмента і відстояти від області внутрішнього зіву на достатню відстань.



У різні терміни вагітності интерпритация нормального розташування плаценти неоднозначна:



1) до 16 тижня вагітності в нормі нижній край плаценти віддалений від внутрішнього зіва на відстань більше 2 см



2) в період від 17 до 24 тижня вагітності в нормі нижній край плаценти віддалений від внутрішнього зіва на відстань більше 3 см



3) з 24 по 28 тиждень вагітності в нормі нижній край плаценти віддалений від внутрішнього зіва на відстань більше 4 см



4) після 28 тижня вагітності в нормі нижній край плаценти віддалений від внутрішнього зіва на відстань більше 7 см.



низькорозташованого плацента

- якщо в зазначені терміни вагітності відстань від нижнього краю плаценти до внутрішнього зіва менше наведених цифр, але плацента не досягає внутрішнього зіва.



Предлежание плаценти

- це акушерська патологія, при якій плацента розташовується в нижньому сегменті матки попереду передлежачої частини плоду і повністю або частково перекриває область внутрішнього зіву.



По відношенню плаценти до внутрішнього зіву передлежання плаценти поділяють на:



1. Повний

2. Неповне



Форма передлежанняплаценти уточнюється поза завівімості від ступеня відкриття маткового зіва (цервікального каналу).



Повне передлежання плаценти.

- Якщо при будь-якого ступеня відкриття внутрішнього зіва (навіть 1 см), а під час вагітності і без відкриття, але за даними УЗД над областю зіву визначається тільки плацентарна тканина.



Неповне передлежання плаценти.

- Якщо при будь-якого ступеня відкриття внутрішнього зіву або без нього, за даними УЗД над областю внутрішнього зіву визначається плацентарна тканина й плодові оболонки, через які можна пропальпувати перед частини плода.



Патологія прикріплення плаценти формується в першому триместрі вагітності (на 7-10 день в період імплантації або на 3-6 тижні в період органогенезу), а проявляється частіше після 28 тижня гестації.



Причини:



А) Залежачі від стану материнського організму:



1. Атрофічні і дистрофічні процеси в ендометрії запального і травматичного генезу:

- аборти

- вискоблювання стінок порожнини матки

- ендометрит

- внутрішньоматкові контрацептиви та ін



2. Рубці на матці після кесаревого розтину

- на нижньому сегменті рубцева тканина заміщає миометрий



3. Вади розвитку матки



4. Статевий інфантилізм

- при цьому відбувається недостатнє перетворення децидуальної оболонки



6. Пухлини матки



7. Патологія шийки матки:

- ендоцервікоз

- ендоцервіцит

- истмикоцервикальной недостатність



8. Захворювання, що супроводжуються застоєм в малому тазу:

- серцево-судинна патологія

- хронічні інфекції

- хронічні інтоксикації



Б) Залежачі від стану плодового яйця:



1. Недостатня трофобластическая активність



2. Пізніше поява протеолітичних властивостей в трофобласті.



У нормі до 7 діб плодове яйце потрапляє в порожнину матки, виділяє протеолітичні ферменти.

В результаті відбувається розчинення оболонки матки, плодове яйце прищеплюється.



Предлежание плаценти в першому триместрі вагітності зустрічається в 8-10 разів частіше, ніж у третьому триместрі (напередодні пологів), так як в процесі гестації може сформуватися феномен міграції плаценти або явище динамічної плаценти.



Це не механічне переміщення плаценти щодо стінок порожнини матки, а складний процес морфо-функціональної трансформації, який обумовлений різними умовами кровопостачання різних ділянок плаценти.



При цьому спостерігається ексцентричний зростання плаценти і її розвиток в основному за рахунок верхніх відділів, які прикріплюються в області рясно кровозабезпечується ділянок матки.



Ділянки плаценти, прилеглі до області внутрішнього зіву, внаслідок мізерного кровопостачання поступово піддаються атрофії, розробці і заміщенню сполучною тканиною.



Таким чином, нижній край плаценти поступово відсувається від області внутрішнього зіву.

Основним клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча.

Поява кровотечі пов'язано з активним формуванням нижнього сегмента, при якому відбувається досить швидке і інтенсивне збільшення площі нижнього сегмента (на 26 тижні вагітності).



Плацента не має здатності до значного розтягування, тому відбувається відрив якірних ворсин, якими вона прикріплюється до стінок матки.

По суті відбувається відшарування предлежащей плаценти.

Розкриваються межворсінчатого простору, які і є джерелом кровотечі.



Особливості кровотечі при передлежанні плаценти:



1) Кровотеча виникає частіше вночі в стані спокою і без видимої причини



- це, по мабуть, пов'язано з переважанням тонусу парасимпатичної нервової системи в нічний час доби, а в нижніх відділах матки є значна кількість парасимпатичних нервових структур.



2) Кровотеча не супроводжується больовими відчуттями



3) Кровотеча не супроводжується підвищенням тонусу матки



4) Не змінюється форма матки



5) Кровотеча носить тільки зовнішній характер



6) Кровотеча артеріальний - кров червона



7) Стан хворої відповідає величині видимої крововтрати:



- при крововтраті 10% і більше від маси тіла хворий нерідко розвивається картина геморагічного шоку:

а-блідість

б-холодна і волога шкіра

в-тахікардія

г-падіння АТ

д-порушення свідомості

е- тахіпное.



8) Величина крововтрати залежить від форми передлежанняплаценти

- при повному передлежанні кровотеча більш виражене, крововтрата більше.



9) Величина крововтрати залежить від ступеня відшарування плаценти



10) Величина крововтрати залежить від терміну вагітності

- чим більше термін, тим більше крововтрата



11) Кровотеча носить рецидивуючий характер

- кровотеч декілька і кожне наступне за інтенсивністю перевищує попереднє.



Але іноді перші кровотеча відразу може прийняти інтенсивний характер.



12) Розвивається гостра гіпоксія плоду.

Діагностика передлежання плаценти.



При діагностиці передлежанняплаценти необхідно враховувати:



1. Наявність у вагітної обтяженого гінекологічного анамнезу



2. Дуже часто має місце поєднання неправильного положення плоду і передлежання плаценти



3. Високе стояння перед частини плоду і дна матки



  4. У момент кровотечі матка:

  - симетрична,

  - безболісна

  - знаходиться в нормотонусе



  5. У кожної третьої вагітної з передлежанням плаценти до кінця вагітності формується стійкий гіпотензивний синдром



  6. Часто до кінця вагітності розвивається залізодефіцитна анемія внаслідок повторюваних крововтрат



  7. Розвиток хронічної плацентарної недостатності, хронічної гіпоксії та синдрому затримки розвитку плода



  8. Характерний високий відсоток уроджених вад розвитку плода



  9. Характерний високий показник перинатальної смертності - 100-150 проміле.



  Це обумовлено:

  - недоношені

  - гіпоксія

  - Неправильним положенням плода

  - Пороками розвитку та ін



  При підозрі на передлежання плаценти за сукупністю клінічних симптомів, з метою уточнення діагнозу застосовують додаткові методи дослідження.



  1. Дослідження в дзеркалах:

  - Проводиться для виключення патології шийки матки і піхви, як можливих джерел кровотечі.



  Подібні кровотечі можуть давати:

  - Поєднання вагітності і раку шийки матки

  - Розрив варикозних розширених вен шийки матки

  - Поліпи й ерозії шийки матки



  2. Піхвові дослідження:



  - Проводиться тільки при крайній необхідності:

  1) безпосередньо перед родоразрешением

  2) тільки в умовах розгорнутої операційної



  так як будь-які маніпуляції можуть спровокувати розвиток масивної кровотечі.



  3. УЗД

  - Це основний метод підтвердження діагнозу,

  - З появою даного методу дослідження відпала необхідність у проведенні вагінального дослідження.



  Фактори, що визначають лікарську тактику при передлежанні плаценти:



  1) величина крововтрати

  2) стан вагітної

  3) форма передлежання

  4) термін вагітності

  5) стан плода

  6) стан родових шляхів.



  Перші три фактори є визначальними.









  1. Величина крововтрати.



  1) При масивній кровотечі - 400 мл і більше, загрозливому для життя:



  - Негайне розродження шляхом кесаревого розтину, незалежно від терміну вагітності, стану плода та форми передлежання.

  Тому що це-міра порятунку життя вагітної і спосіб зупинки кровотечі.



  2) При повторній кровотечі в обсязі 200-250 мл:



  - Негайне розродження шляхом кесаревого розтину, незалежно від терміну вагітності, стану плода та форми передлежання.



  3) За наявності невеликих рецидивуючих крововтрат у поєднанні з анемією (рівень Нв менше 90 г / л) і гіпотонією (АТ 90/60 мм рт. Ст. І менше):



  - Розродження шляхом кесаревого розтину, незалежно від терміну вагітності, стану плода та форми передлежання.



  2. Форма передлежання плаценти.



  1) При повному передлежанні:



  - Це абсолютне показання до операції кесаревого розтину незалежно від наявності або відсутності кровотечі

  - Хвора перебуває в стаціонарі до 38 тижня вагітності під постійним контролем, а потім виконується кесарів розтин.



  2) При неповному передлежанні плаценти:



  - Допускається розродження через природні родові шляхи (особливо при виявленні передлежання в ході пологів)



  - Попередньо необхідно виробляти амніотомію, яка є мірою зупинки кровотечі.



  Ведення пологів через природні родові шляхи можливе за наявності таких умов:



  1. зупинка кровотечі після виконання амниотомии



  2. нормальна родова діяльність

  3. відповідність розмірів таза і голівки плоду



  4. відсутність патології, здатної викликати травму шийки матки:

  - ПЕРЕНОШЕНІСТЬ

  - великий плід

  - розриви шийки матки в анамнезі



  5. наявність розгорнутої операційної.



  При веденні пологів через природні родові шляхи передбачається активне ведення третього періоду:

  - Операція ручного відділення плаценти

  - Тривала інфузія утеротоников.

  Показання до кесаревого розтину при неповному передлежанні плаценти:



  1) кровотеча, що триває після проведення амниотомии



  2) поєднання передлежання з наступного акушерською патологією:

  - Тазове передлежання плоду

  - Великий плід

  - Анатомічно вузький таз

  - Гостра гіпоксія плоду

  - Вікова первородящая

  - Жінки з обтяженим гінекологічним анамнезом та ін 
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
 Інформація, релевантна "АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ"
  1.  КРОВОТЕЧІ У ранньому післяпологовому періоді
      Причини кровотеч, що розвиваються в ранньому післяпологовому періоді: 1. затримка частин плаценти 2. травми м'яких родових шляхів 3. порушення скорочувальної здатності матки: - гіпотонічна кровотеча - атонічні кровотеча 4. розвиток ДВС-синдрому. Затримка частин плаценти. - Відбувається при необгрунтовано активному веденні третього періоду пологів.
  2.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ ВАДАХ СЕРЦЯ
      Серед усіх екстрагенітальних захворювань на першому місці за показником материнської смертності стоять захворювання серцево-судинної системи - 80-85%. Дана патологія стоїть але другому місці за показником перинатальної смертності. Фізіологічні зміни, що у серцево-судинній системі під час вагітності. Під час вагітності виникають виражені
  3.  Аномалій пологової діяльності
      Частота втречаемості аномалій пологової діяльності становить від 0,5 до 12%. Аномалії пологової діяльності мають важкі наслідки, тому що вони супроводжуються: 1) несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод 2) великим ризиком розвитку інфекції в пологах 3) високий ризик розвитку післяпологових септичних станів 4) часто розвиваються акушерські кровотечі - в
  4.  АКУШЕРСЬКІ КРОВОТЕЧІ (ПРОДОВЖЕННЯ) КРОВОТЕЧІ У ранньому післяпологовому періоді
      Причини кровотеч, що розвиваються в ранньому післяпологовому періоді: 5. затримка частин плаценти 6. травми м'яких родових шляхів 7. порушення скорочувальної здатності матки: - гіпотонічна кровотеча - атонічні кровотеча 8. розвиток ДВС-синдрому. Затримка частин плаценти. - Відбувається при необгрунтовано активному веденні третього періоду пологів.
  5.  СИНДРОМ дисемінованоговнутрішньосудинного згортання КРОВІ
      ЕТІОЛОГІЯ Важкі форми гестозів, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, геморагічний шок, емболія навколоплідними водами, сепсис, захворювання серцево-судинної системи, нирок, печінки, резус-конфлікт, переливання несумісної крові, розвивається вагітність та ін Вище перераховані стану призводять до гіпоксії тканин і метаболічного ацидозу, що в свою чергу
  6.  Гнійно-запальні післяпологові ЗАХВОРЮВАННЯ
      Післяпологові інфекційні захворювання - захворювання, які спостерігаються у породіль, безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами і обумовлені бактеріальною інфекцією. Інфекційні захворювання, виявлені в післяпологовому періоді, але патогенетично не зв'язані з вагітністю та пологами (грип, дізентірея та ін), до групи післяпологових захворювань не відносять. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
  7.  СИНДРОМ післяпологового Гипопитуитаризм (СИНДРОМ Шиена)
      Дана форма НОЕС відноситься до післяпологовим ускладнень і зустрічається рідко, оскільки розвивається в результаті неадекватно проведеної інфузійної терапії масивних кровотеч після пологів. Патогенез обумовлений зниженням функції гіпофіза в результаті порушення кровообігу за рахунок спазмів судин на тлі ДВЗ-синдрому після масивних кровотеч або бактеріального шоку (ускладнення пологів або
  8.  ПЕРЕДМОВА
      Наші попередники могли задовольнятися тим рівнем освіти, який вони отримали у своїй молодості. Але що стосується нас, то ми повинні знову приступати до навчання кожні п'ять років, якщо не хочемо відстати від життя. І. В. Гете У результаті прогресу медичної науки істотно змінилися уявлення про цілий ряд патофізіологічних процесів в організмі матері і плода під
  9.  Материнська смертність
      Материнська смертність - один з основних критеріїв якості та рівня організації роботи родопомічних закладів, ефективності впровадження наукових досягнень в практику охорони здоров'я. Однак більшість провідних фахівців розглядають цей показник більш широко, вважаючи материнську смертність інтегруючим показником здоров'я жінок репродуктивного віку і відображає популяційний
  10.  Гостра ниркова недостатність
      ОПН є загрозливим життя ускладненням вагітності. На частку вагітних припадає 15-20% всіх випадків гострої ниркової недостатності, яка, як правило, ускладнює другу половину вагітності або післяпологовий період. ОПН визначають як різке падіння функції нирок, що супроводжується в 80% випадків олігурією. Запропоновані критерії для ОПН включають підвищення креатиніну сироватки крові принаймні на 40 мкмоль / л
загрузка...

© medbib.in.ua - Медична Бібліотека
загрузка...