Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові , генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаАкушерство і гінекологія
« Попередня Наступна »
Кліффорд Р. Уілісс. Атлас оперативної гінекології Частина 1, 2004 - перейти до змісту підручника

абдомінальна гістеректомія З двостороннє видалення І БЕЗ ВИДАЛЕННЯ ПРИДАТКІВ

Дану операцію виконують при наявності доброякісних і злоякісних захворювань, що вимагають видалення внутрішніх статевих органів. Операцію можна виконувати із збереженням або видаленням яєчників з однієї або обох сторін. Якщо має місце доброякісна патологія, то питання про видалення яєчників необхідно детально обговорити з пацієнткою ще до операції. При наявності злоякісної патології іншого вибору немає, окрім як повністю видалити і труби і яєчники, оскільки і ті й інші часто є осередками мікрометастазірованіе. Операцію звичайно виконують за модифікованою методикою Richardson.

Завдання операції полягає у видаленні матки з придатками або без них з боку черевної порожнини.

Фізіологічні наслідки. Основний наслідок полягає в усуненні патологічних змін в матці і припинення менструацій. Якщо видаляються обидва яєчника, то наслідки будуть визначатися припиненням продукції статевих стероїдних гормонів.

Попередження. Основна увага має приділятися видаленню матки таким чином, щоб попередити можливі пошкодження суміжних органів: сечового міхура, сечоводів і ректосігмовідном відділу товстої кишки.

Для зменшення ризику поранення сечового міхура його слід ретельно отсепарованно гострим і тупим способами від нижнього маткового сегмента і верхньої третини піхви.

Акуратні дії хірурга при лигирование маткових артерій, а також крижово-маткових і кардинальних зв'язок зменшують вірогідність пошкодження сечоводів.

Значного зменшення частоти післяопераційних тазових абсцесів можна досягти, якщо залишати просвіт кукси піхви відкритим.

МЕТОДИКА:

1

Пацієнтка розташовується на спині в положенні для каменерозсікання. Під загальним знеболенням проводиться ретельне гінекологічне обстеження. Це важливо, оскільки дозволяє хірургові отримати уявлення про особливості анатомії внутрішніх статевих органів. Це буває важко зробити при обстеженні пацієнтки в амбулаторних умовах. Потім пацієнтку переводять у положення Trendelenburg, приблизно під кутом 15 °. У сечовий міхур вводять катетер Foley і з'єднують його з прямим дренажем. Як правило, якщо операцію виконують з приводу злоякісної патології, черевну порожнину краще розкривати поздовжнім розрізом, який забезпечує кращий доступ у верхні відділи черевної порожнини і до парааортальной лімфатичних вузлів. У випадках, коли нижнього серединного розрізу недостатньо для повноцінного доступу в верхні поверхи черевної порожнини, розріз можна розширити вгору і в обхід пупка до необхідних розмірів.

При операціях з приводу доброякісних захворювань можна успішно використовувати розріз по Pfannenstiel.

Після розтину черевної порожнини треба ретельно обстежити всі її структури та органи, включаючи печінку, жовчний міхур, шлунок, нирки і парааортальні лімфатичні вузли.

2

В рану вводять ранорасшірітель, кишечник відмежовують вологими теплими серветками. На дно матки накладають одиночний шов-держалку синтетичної розсмоктується ниткою 0. Матку відводять вправо, ліва кругла зв'язка при цьому натягується, і її перетинають між двома затискачами.

З

Дистальні куксу круглої зв'язки лигируют синтетичної розсмоктується ниткою 0. На проксимальної культі залишається лежати прямий затискач. Ножицями розкривають і обережно розводять листки широкої зв'язки матки в переднезаднемнапрямі.

4

Піднімаючи матку вгору, хірург розкриває передній листок широкої зв'язки у напрямку до матково-міхурової складці. Етапи 2-4 повторюють і з протилежного боку.


5

Маточно-міхурну складку піднімають; при цьому стають видно тонкі плоскі тяжі, що з'єднують сечовий міхур з лонно-міхурово шєєчной фасцією. Сечовий міхур може бути отсепарованно від нижнього маткового сегмента і шийки матки тупим або гострим шляхом. Якщо в області нижнього сегмента є виражений спайковий процес з огляду передував кесарева перетину або променевої терапії, слід виділяти сечовий міхур гострим шляхом, тому що роз'єднання тканин в цьому випадку небезпечно.

6

При збереженні придатків матку слід відтягнути вперед до лонного зчленування і нахилити в бік, щоб виявилися натягнутими воронко-тазовий зв'язка, підвішуються зв'язка яєчника і маткова труба. Палець вводять з боку заднього листка широкої зв'язки і проводять під трубою і яєчникової зв'язкою. Маткову трубу і підвішуючу зв'язку яєчника захоплюють двома затискачами, перетинають і лигируют синтетичної розсмоктується ниткою 0. Дистальну куксу краще лігувати двічі, спочатку просто обв'язати одним витком синтетичної розсмоктується ниткою 0, а потім прошити і перев'язати такий же ниткою. Ті ж дії виконують з протилежного боку.





7

Потім матку підводять і відхиляють до однієї з стінок таза, щоб виявилася натягнутій нижня частина широкої зв'язки. Тяжі тканин, що оточують маткові судини, натягують, піднімаючи круглу зв'язку, і перетинають. Три вигнутих затиску накладають на судинний пучок в області його з'єднання з нижнім маточним сегментом. Для надійності використовують наступний прийом: накладаючи затискачі, їх кінцями злегка захоплюють край матки, а потім як би зісковзують з нього. Це гарантує надійне захоплення маткових судин. Судинний пучок перетинають між верхнім затиском і двома нижніми. Дистальну куксу двічі лигируют синтетичної розсмоктується ниткою 0. При накладенні першої лігатури тканини кукси прошивають у самого кінця крайнього затиску, а вузол зав'язують у протилежного краю. Середній затиск при цьому залишається на місці. Другу лігатуру накладають аналогічно першій. Не можна прошивати куксу в середній її частині, оскільки тут проходять судини і можливий розвиток гематоми.

Подібним же способом лигируют судинний пучок з протилежного боку.

Обережно роблять поперечний дугоподібний розріз лонно-міхурово шєєчной фасції, що покриває нижній матковий сегмент. Відділення фасції від підлеглих тканин шийки матки полегшується при підтягуванні матки вгору.

8

Матку продовжують відтягувати вгору, а лонно-міхурово шеечную фасцію рукояткою скальпеля отсепаровивают донизу. Тим самим вдається мобілізувати сечовід в каудальному і латеральному напрямках.

9

На кардинальну в'язку на відстані близько 2 см один від одного накладають два прямих затиску і в'язку розсікають між ними. Дистальну куксу лигируют синтетичної розсмоктується ниткою 0.

Не можна намагатися прошивати куксу через небезпеку поранення судин. Другу кардинальну в'язку лигируют таким же чином.

10

Розсікають задній листок широкої зв'язки в напрямку донизу, до крижово-маткових зв'язках, і впоперек задньої поверхні нижнього маткового сегмента, між прямою кишкою і шийкою матки.

11

Крижово-маткові зв'язки з обох сторін захоплюють прямими затискачами, розсікають і лигируют синтетичної розсмоктується ниткою 0.

12

Матку підтягують вгору, а нижній матковий сегмент і верхній відділ піхви пальпируют між великим і вказівним пальцями для оцінки повноти перетину зв'язок.
Піхва розкривають колючим розрізом скальпелем і далі перетинають по колу скальпелем або ножицями. Матку повністю січуть. Краї кукси піхви захоплюють затискачами і розводять в чотири різні боки.



13 а.

У нашій клініці просвіт кукси ніколи не вшивають. Одне тільки це веде до значного скорочення післяопераційних запальних ускладнень. На краю слизової піхви накладають безперервний обвівной шов синтетичної розсмоктується ниткою 0, починаючи з середини передньої стінки піхви, під сечовим міхуром і далі у бік до культу кардинальної і крижово-маткової зв'язок, які фіксують цим швом до краю піхви.

B.

Безперервний обвівной шов накладають на задню стінку піхви, закриваючи ректовагінальное простір.

C.

Кукси кардинальної і крижово-маткових зв'язок з протилежного боку також підшиті обвівним швом до краю кукси, накладення шва завершують у місця його початку. На цьому етапі слід ще раз оцінити надійність накладеного шва і якість гемостазу, особливо в місцях з'єднання бічних стінок піхви з куксами крижово-маткових і кардинальних зв'язок. Ці ділянки можуть бути джерелом кровотечі.

Тепер слід ретельно промити порожнину малого тазу стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду і потім ще раз переконатися в надійності гемостазу всіх розітнутих ділянок тканин.

14

Дно малого таза перітонізіруют безперервним швом синтетичної розсмоктується ниткою 2/0 від переднього до заднього листком широкої зв'язки. При цьому кукси маткових труб, круглих, яєчникових, кардинальних і крижово-маткових зв'язок розташовуються забрюшинно.

15

Дренажі встановлюються рідко. Якщо їх використання показано, то вони проводяться через відкритий отвір піхви і розміщуються біля бічних стінок таза в заочеревинному просторі.

16

Якщо придатки підлягають видаленню, то це слід робити на 6 етапі операції. При цьому палець слід вводити не під трубу і власну зв'язку яєчника, а під воронко-тазовую зв'язку. Слід проявляти обережність, щоб не втягнути сечовід. При різних захворюваннях внутрішніх статевих органів (ендометріоз, запальні процеси і т. д.) сечовід часто виявляється зміщеним впритул до воронко-тазової зв'язці.

На зв'язку накладають два затиску, розсікають її і дистальну її куксу двічі дотують: спочатку просто обв'язують синтетичної розсмоктується ниткою 0, а потім прошивають і обв'язують такий же ниткою.

При двосторонньому видаленні придатків ті ж дії виконують і з протилежного боку.

17

Маткова труба і яєчник мобілізовані до центру тіла матки. Наступні етапи операції виконують аналогічно пунктам 7-13.

18

Завершена перітонізація тазового дна після видалення маткових труб і яєчників. Кукси воронко-тазових зв'язок розташовуються забрюшинно.

У післяопераційному періоді не слід вводити в піхву тампони і катетерізіровать сечовий міхур.

Залишена відкритим отвір кукси піхви закривається дуже легко. Іноді у верхньому відділі піхви виявляється невелика ділянка грануляцій. Його можна припекти нітратом срібла через 4 тижні після операції в амбулаторних умовах. Статеве життя дозволяють через 4 тижні, а повернення до звичайної роботи через 5 тижнів з моменту операції, після попереднього клінічного огляду.

« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна " абдомінальна гістеректомія З двостороннє видалення І БЕЗ ВИДАЛЕННЯ ПРИДАТКІВ "
  1. Операції на придатках матки
    Оперативні втручання при захворюваннях придатків матки виконуються за наступними показниками: пухлини і пухлиноподібні захворювання, воспалітальние процеси з тубооваріальний утвореннями, позаматкова вагітність, розриви яєчників, ендометріоз, безпліддя запального та ендокринного генезу, аномалії розвитку, з метою стерилізації. За обсягом можна виділити наступні варіанти оперативних
  2. Видалення яєчників
    В окремих випадках можливе видалення лише яєчника без маткової труби (у молодих, що не виконували дітородну функцію жінок) з однією або обох сторін (ovariectomia bilateralis, dextra seu sinistra). Техніка виконання. Лапаротомія, виведення придатків матки з черевної порожнини з однієї або обох сторін виробляються так само, як і при аднексектоміі. Затискачі накладаються на власну зв'язку
  3. ПІДГОТОВКА І ВИКОРИСТАННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ ПРЕПАРАТІВ
    Пропонуємо використовувати в якості навчальних посібників віддалені органи при плановому оперативному лікуванні (у обстежених хворих) до направлення на гістологічне дослідження після відмивання в проточній воді. Протипоказання для роботи на післяопераційному препараті ті ж, що вказані в попередньому розділі. На віддалених придатках можна освоювати техніку резекції і ушивання яєчника,
  4. Видалення придатків матки
    Видалення придатків матки з обох сторін (adnexectomia bilateralis) зазвичай проводиться разом з маткою. Однак в окремих ситуаціях можливе виконання двосторонньої аднексектоміі без матки. Придатки матки можуть видалятися за різними показниками: частіше за наявності пухлини обох або одного яєчника (рис. 66), запальних процесів з тубооваріальний утвореннями і іншим. Найчастіше проводиться
  5. Видалення маткових труб
    Видалення труб (рис. 67) може виконуватися з одного або з обох сторін (salpingoectomia bilateralis, dextra seu sinistra). Техніка виконання. Після лапаротомії і ревізії органів малого тазу з черевної порожнини виводяться придатки відповідної сторони. На широку зв'язку матки, ближче до труби, і матковий кінець труби накладаються затискачі (один або два). Труба над затискачами відсікається, і вони
  6. Пухлини маткових труб
    Злоякісні пухлини (рак, саркома) маткових труб є найбільш рідкісними серед всіх пухлин геніталій. Розвиваються вони у жінок, які страждають хронічними запальними процесами, безпліддям і ендокринними захворюваннями. Пухлини зазвичай бувають односторонніми, рідше двосторонніми. Клінічна картина подібна до такої при раку яєчників (порушення менструального циклу, болі, білі). Гістогенез
  7.  Саркома матки
      Саркома матки - порівняно рідкісне захворювання, зустрічається уженщін різного віку (20-80 років). Це неепітеліальні злоякісна пухлина матки, яка найчастіше розвивається в швидкозростаючою міомі. Розвиток саркоми зв'язується з вірусною інфекцією. Міома матки розглядається як фактор ризику саркоми. Гистогенетическая класифікація саркоми матки Бохмана Я.В. (1982) 1.
  8.  Кастрація самців
      Існує велика кількість різних способів кастрації самців, проте всі вони можуть бути об'єднані в два основних - кривавий і безкровний (перкутанний). Кривавий спосіб застосовують при кастрації всіх видів самців. Найчастіше при цьому методі повністю видаляють насінники і придатки відкритим або закритим способами. При відкритому способі після відповідного розрізу шарів мошонки розсікають і
  9.  Аднексектомія.
      1 етап. Фіксація матки. Як при тубектомія. Якщо придатки легко виводяться в рану, можна матку не фіксувати 2 етап. Накладення затискачів на зв'язки. Хірург (Х) накладає 1 затискач на воронкотазовую в'язку, 2 затиск на трубу і власну зв'язку назустріч першому ближче до яєчника. Асистент (А) пінцетом утримує придатки. 3 етап. Аднексектомія, прошивання зв'язок. Х відсікає
  10.  ГІНЕКОЛОГІЧНІ ОПЕРАЦІЇ
      Штучний аборт Штучний аборт - це переривання вагітності в терміни до 12 тижнів, яке проводять за бажанням жінки, з соціальних або медичних показань. Операцію виконують під внутрішньовенним наркозом. Протипоказаннями є хронічне запалення придатків матки в стадії загострення і 3-я чи 4-я ступінь чистоти піхви. Послідовність дій лікаря при виконанні
  11.  Операції при прориві матки
      Прорив матки є одним з ускладнень штучного аборту. Воно відбувається зондом, розширювачами Гегара, кюреткой (рис. 81) і абортцангом. Основними причинами такого ускладнення можна вважати нераспознавание розташування матки (anteretroflexio-versio), патологічні процеси її стінок, неправильне введення інструментів, використання корнцанга (загострених) замість абортцагнов (з
  12.  ФОРМИ ПЕРШОГО рецидиву раку ЯЄЧНИКІВ IIIC-IV ст. ЗАЛЕЖНО ВІД об'ма ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ
      Лисенко М.В., Ушаков І.І., Сидоренко Г.В., Саркісян Л.Г. ФГУ ГВКГ ім.Н.Н.Бурденко, м.Москва Завдання дослідження: Оцінити час розвитку і форму рецидиву у хворих на рак яєчників (РЯ) IIIС-IV стадій, які перенесли стандартні і розширені оперативні втручання. Матеріали і методи: У період з 2003р. по грудень 2009р. у відділенні гінекології лікувалися 71 хвора РЯ IIIС-IV стадій,
  13.  Надпіхвова ампутація матки з придатками.
      Відрізняється від попередньої операції тільки на 2 етапі: придатки відтинають від воронкотазових зв'язок над затискачами, накладеними на зв'язки ближче до яєчників. Після розсічення дистальні відділи воронкотазових зв'язок прошивають, нитки беруть на
  14.  ПОВНЕ ВИДАЛЕННЯ ВЛАГАЛИЩА
      Показанням до даної операції є злоякісне ураження піхви. Вона часто виконується в поєднанні з трансабдоминальной гістеректомією або гістеректомією по Wertheim. Це єдино можливий метод лікування після вже проведеного повного опромінення малого тазу з приводу рецидивуючої мікроінвазивній карциноми піхви. Планувати таку операцію після променевої терапії дуже нелегко.
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека