Патологічна фізіологія / Оториноларингологія / Організація системи охорони здоров'я / Онкологія / Неврологія і нейрохірургія / Спадкові, генні хвороби / Шкірні та венеричні хвороби / Історія медицини / Інфекційні захворювання / Імунологія та алергологія / Гематологія / Валеологія / Інтенсивна терапія, анестезіологія та реанімація, перша допомога / Гігієна і санепідконтроль / Кардіологія / Ветеринарія / Вірусологія / Внутрішні хвороби / Акушерство і гінекологія
ГоловнаМедицинаВнутрішні хвороби
« Попередня Наступна »
Шаповалова Ю.С.. Фармакотерапія основних внутрішніх хвороб та їх ускладнень, 2009 - перейти до змісту підручника

5.14. Цироз печінки І ЙОГО УСКЛАДНЕННЯ

Цироз печінки компенсований (клас А по Чайлд-Пью)

- Базисна терапія та усунення симптомів диспепсії: панкреатин (креон, панцитрат, мезим і інші аналоги) 3-4 рази на день перед їжею по одній дозі, курс - 2-3 тижнів. Можливе проведення противірусної терапії (див. хронічні вірусні гепатити).



Цироз печінки субкомпенсований (клас Б по Чайлд-Пью)

- Дієта з обмеженням білка (0,5 г / кг м.т.) і кухонної солі (менше 2,0 г / добу).

- Пропранолол (табл. 10 і 40 мг) всередину по 10 мг 3-4 рази на день.

- Спіронолактон (верошпірон) (табл. 25 мг) всередину по 100 мг на день постійно

- Фуросемід (табл. 40 мг) по 40-80 мг в нед. постійно і за показаннями.

- Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500, 1000 мл) по 15-30 мл (в середньому) на добу постійно і за показаннями.

- Ампіцилін або Амоксицилін (табл., капе., 0,25 г) по 0,5 г 4 рази на день, курс 5 днів кожні 2 місяці.



Цироз печінки декомпенсований (клас С за Чайлд-П'ю) Десятиденний курс інтенсивної терапії:

- Терапевтичний парацентез з виведенням всієї асцитичної рідини і одночасним внутрішньовенним введенням 10 г альбуміну на 1,0 л віддаленої асцитичної рідини і 150-200 мл поліглюкіну.

- Клізми з лактулозою (75-100 г на 1000 мл води), якщо є запори або дані про попереднє стравохідно-шлунково-кишковому кровотечі.

- Ампіцилін по 1,0 г 4 рази на добу. Курс 5 днів.

- Всередину або через назо-гастральний зонд лактулозу 60 мл на добу. Курс 10 днів. Внутрішньовенне крапельне введення 500-1000 мл гепастеріл (Гепасол А) (фл. 500 мл) на добу або іншого аналога. Курс - 5-7 інфузії.

Курс пролонгованої постійної терапії:

- Базисна терапія з усуненням симптомів диспепсії (Поліферментні препарат перед їжею постійно).

- Спіронолактон (верошпірон) всередину 100 мг на день постійно, фуросемід 40-80 мг в нед.;

- Постійно всередину лактулозу 30 мл на добу, періодично ампіцилін 0,5 г 4 рази на день. Курс 5 днів кожні 2 місяці.

- Базисна терапія, включаючи дієту, режим і ліки, наказується довічно, а інтенсивна терапія - на період декомпенсації, і у зв'язку з ускладненнями - симптоматичне лікування.



ЛІКУВАННЯ асцит

Строгий постільний режим

гіпонатріевой дієта: У хворих з мінімальним і помірним асцитом асцитом необхідно

обмеження прийому кухонної солі до 1 -1,5 г / сут., при напруженому асциті - до 0,5 -1 г / сут., а також

обмеження прийому рідини (до 1 , 5 літра в день).

Сходинки лікування:

1-я: Діуретична терапія:

Спіронолактон в зростаючих дозах 50 - 400 мг / добу. протягом 2 - 4 днів.

При малій ефективності монотерапії спиронолактоном до терапії можуть бути додані натрійуретиків фуросемід 20 - 160 мг / добу. під ретельним контролем електролітного складу сироватки крові та сечі.

Критерієм ефективності терапії служить позитивний водний баланс, що становить 200 - 400 мл / добу. при малому обсязі асциту і 500 - 800 мл / добу. при набряково-асцитичної синдромом. Позитивний водний баланс, що перевищує 1000 мл / добу. (Форсований діурез), супроводжується ризиком виникнення електролітних порушень (гіпонатріємія, гіпо-або гіперкаліємія) з розвитком м'язової слабкості, судом, печінкової енцефалопатії та гепаторенального синдрому (контроль рівня креатиніну).

2-я: Терапевтичний парацентез з внутрішньовенним введенням розчину альбуміну

При неефективності комбінованої діуретичної терапії, у хворих з напруженим асцитом як методу вибору лікування асциту стає депривація (обмеження прийому рідини до 0,8 -1,2 л / сут.), особливо якщо має місце гіпонатріємія, в поєднанні з дозованим Парацентез з видаленням 4-6 літрів асцитичної рідини і обов'язковим внутрішньовенним введенням розчину альбуміну з розрахунку 6 - 8 г на 1 літр віддаленого асциту) для запобігання значущих циркуляторних порушень, що ведуть до поглиблення або розвитку печінкової енцефалопатії та / або гепаторенального синдрому.


3-тя: Ультрафильтрация

4-я: перітонеовенозного шунт LeVeen або Denver, ТВПШ - при діуретики-резистентном асциті

5 -я: Трансплантація печінки

Примітка: Після ліквідації асциту пацієнтам призначають підтримуючі дози діуретиків для профілактики його рецидиву. Призначення індапаміду і диакарба, а також етакриновою кислоти слід уникати, оскільки вони посилюють печінкову недостатність.

Хворі повинні дотримуватися рекомендованої дієти без солі якомога довше, використовуючи контроль діурезу або ваги тіла в амбулаторних умовах. При поліпшенні функції печінки і зникненні асциту спочатку можна скасувати фуросемід, а потім і спіронолактон. Надалі дієту поступово розширюють.



ЛІКУВАННЯ СПОНТАННОЇ БАКТЕРІАЛЬНОГО ПЕРИТОНІТУ (СБП)

Препаратами вибору для лікування СБП є цефалоспорини 3-го покоління: Цефотаксим (фл. 0,5 і 1 г) в / в по 2 г кожні 8-12 год або

Цефтриаксон (фл. 0,25, 0,5 і 1 г) в / в по 3-8 г / сут. в 3-4 введення протягом 5-7 днів

Як альтернативу можна використовувати:

Амоксицилін / клавуланат (фл. 0,6 і 1,2 г) в / в по 1,2 г кожні 6 год не менше 5 днів або Ципрофлоксацин (фл. 0,1 г / 50 мл і 0,2 г/100 мл; табл. 0,25 і 0,5 г) в / в по 200 мг 2 р / добу. протягом 2 днів, після чого переходять на пероральний прийом по 500 мг 2 р / добу. не менше 5 днів.

Для нормалізації онкотичного тиску:

Альбумін (фл. 10% і 20% -50,100, 200 і 400 мл) в / в по 100-200 мл / добу .



ЛІКУВАННЯ ПОРТАЛЬНОЇ гипертензионном Гастропатії

Лікування включає в себе дотримання дієти і прийом антисекреторних препаратів: інгібіторів

протонної помпи і Н2-гистаминоблокаторов.

При кровотечі використовуються Н2-гістаміноблокатори:

Фамотидин (пор. ліоф. Для приготування розчину для ін'єкцій, фл.-20 мг) в / в по 40 мг з переходом

на прийом всередину 40 мг 2 рази на добу. Більш ефективним є застосування інгібіторів протонної помпи:

Омепразол (Гастрозол) (пор. для ін'єкцій, фл.-40 мг) в / в по 40 мг з переходом на прийом всередину 40

мг 1-2 р / добу.;

Рабепразол 20 мг 1 р / добу.;

Лансопразол 30 мг 1-2 р / добу.;

Езомепразол 40 мг 1 р / добу. Курс лікування 2-4 тижні залежно від тяжкості з переходом на підтримуючу (1/2) дозу препарату. Підтримуюча доза інгібіторів протонного насоса при тривалому прийомі знижує ризик кровотечі.



ЛІКУВАННЯ портальнагіпертензія (ПГ)

Ідеальним є підбір групи препаратів та їх дози під контролем рівня ПГ до зниження тиску <12 мм рт.ст.

1. Зменшення серцевого викиду (зниження ЧСС до 55 уд. В хв.) Пропранолол (табл. 10 і 40 мг) по 20-40 мг 3 р / день або Надолол (табл. 80 мг) по 40-80 мг / сут.

2. Зменшення припливу крові шляхом вазоконстрикції судин черевної порожнини і внутрішніх органів (соматостатин, сандостатин (октреотид).

3. Дилатація вен внутрішніх органів

Ізосорбід-5-мононітрат (табл . 20 і 40 мг) по 30-60 мг / сут.

4. Зниження внутрішньосудинного печінкового опору і печінкового кровотоку (клонідин, пропранолол).



ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОЇ ПЕЧІНКОВОЮ ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ (ПЕ)

1. Терапія основного захворювання, що лежить в основі ПЕ і корекція факторів ризику.

2. Дієтичні заходи стосуються зменшення вмісту в їжі тваринного білка, заміни його на рослинний і забезпечення достатньої калорійності харчування для запобігання негативного балансу азоту. Білок в їжі обмежується на короткий термін у відповідності зі ступенем тяжкості (стадія) ПЕ: при I стадії білок обмежується до 40 г в день, при II - до 30 г на день , при III - IV - до 20 г на день. Більшу частину білка (більше половини) повинні становити рослинні білки. При поліпшенні стану, вміст білка збільшують під контролем клінічних симптомів ПЕ.
Згідно з рекомендаціями ESPEN ( Європейське товариство з ентеральне і парентерального харчування, 1997): вміст білка в дієті хворих з анамнезом ПЕ не повинно перевищувати 70 г / день. Мінімальний вміст білка повинна складати 40 г / день для підтримки позитивного балансу азоту.

3. Очищення кишечника шляхом призначення осмотичних проносних (лактулоза) і очисних клізм.

4. Медикаментозна терапія:

- Зменшення утворення і всмоктування аміаку в кишечнику:

Лактулоза (нормазе, дюфалак) (сироп, фл.-200, 500,1000 мл) по 30 мл 3-5 разів на день після їжі до легкого послабляющего ефекту (стілець 2-3 рази на день) . При комі лактулозу вводять через назогастральную трубку або в клізмі (по 300 мл сиропу на 700 мл води) через 2-3 год, а по виході з коми - 2-3 рази на день.

- Антибактеріальні ЛЗ, що пригнічують аммоніегенную флору кишечника: рифаксиміну (табл. 200 мг) Всередину по 1200 мг / добу. у 3 прийоми в теч. 1-2 тижнів.;

Ванкоміцин (фл. 0,5 і 1 г) в / в кап. по 2 г / сут. в 2-4 введення або всередину по 0,5-2 г / сут. в 3-4 прийоми на протязі. 7 днів;

Метронідазол (табл. 0,25 г) всередину по 250 мг 3 р / добу. на протязі. 5-7 днів.

- Інфузійна дезінтоксикаційна терапія - внутрішньовенно крапельно вводять 5% розчин глюкози з вітамінами і розчинами електролітів (хлорид калію, глюконат кальцію, панангін) не більше 2,5-3 л рідини за добу. При зниженні рівня калію сироватки крові менше 3,5 ммоль / л вводять 30-60 ммоль калію на добу. При олігурії калій вводять при зниженні його концентрації в сироватці нижче 2 ммоль / л.

- Спеціальні засоби для парентерального харчування при ПЕ:

Гепасол А (фл. 500 мл) в / в кап. по 500 мл зі швидкістю 40 кап. / хв. кожні 12 годин.

- Гепатопротектори:

Ессенціале-Н (капо по 0,3; амп . 5 мл; 250 мг) всередину по 2-3 капсули 3 рази на день одночасно з внутрішньовенним введенням 10-20 мл препарату 2-3 рази на добу на фізіологічному розчині глюкози. Курс комбінованого лікування 3 нед. - 2 міс. По мірі зникнення явищ печінково-клітинної недостатності переходять до призначення тільки капсул всередину.

- Збільшення знешкодження аміаку в печінці:

Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) (гранулят пак. 3 г / 5 г; фл. 5 г) за схемою:

I етап - 7 внутрішньовенних крапельних вливань по 20 г орнітин-аспартату на добу, розчиненого в 500 мл ізотонічного розчину при швидкості введення 6-10 крапель на хвилину;

II етап - пероральний прийом гепа-мерца по 18 г на добу (по 6 г 3 рази) протягом 14 днів.

- Препарати, знижують гальмівні процеси в ЦНС:

Флумазеніл (анексат) (амп. 0,5 мг / 5 мл і 1 мг/10 мл) в / в по 0,25 мг / ч. Зменшення клінічних симптомів ПЕ настає протягом 1-2 год від початку внутрішньовенного введення флумазеніла і зберігається протягом 2 год після відміни препарату. Відсутність позитивного ефекту на введення флумазеніла вважається несприятливим прогностичним ознакою.

- Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом:

Фалькамін (пак. № 30) всередину по 1 пак. 3 р / добу. перед їжею, не розжовуючи і запиваючи невеликою кількістю рідини.

Примітка: для зменшення гипераммониемии - ерадикація Helicobacter pylori (див. лікування виразкової хвороби).



ЛІКУВАННЯ Гепаторенальний синдромом

Альбумін (фл. 10% і 20% -50,100, 200 і 400 мл) в / в по 100-200 мл / добу Вазоконстриктори (соматостатин, сандостатин (октреотид).



Лікування кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу (див. гастродуоденальні кровотечі).
« Попередня Наступна »
= Перейти до змісту підручника =
Інформація, релевантна "5.14. Цироз печінки І ЙОГО УСКЛАДНЕННЯ "
  1. ревматоїдний артрит. ХВОРОБА БЕХТЕРЕВА
    цирозі печінки, сифілісі, туберкульозі, у здорових людей (2% - 5%), визначення його при РА має всі ж важливе діагностичне значення. При цьому захворюванні ревматоїдний фактор виявляється у 85% хворих. Він визначається за допомогою реакції Ваалер-Розі. При РА виявляється диспротеинемия, що полягає в зниженні кількості альбумінів і підвищення вмісту грубодисперсних білків -
  2. КЛАСИФІКАЦІЯ ЛЕГЕНЕВИХ ГІПЕРТЕНЗІЙ
    цирозом печінки, асцитом, периферійними набряками. Прогноз в усіх відношеннях несприятливий. Лікування ПЛГ здійснюють симптоматично, застосовуючи антагоністи кальцію та інші периферичні вазодилятатори. кортики-роідов і цитостатики при ПЛГ не ефективні, що дозволяє при позитивному ефекті від їх застосування відмовитися від діагнозу ПЛГ і думати про легеневому заскиглив у вигляді моносіндромного
  3. Гостра ниркова недостатність
    цироз печінки з асцитом, нефротичний синдром, перитоніт). При тривало зберігається порушення гемодинаміки Преренальной ОПН може переходити в ренальную. 2. Ренальная ОПН. Ренальная ОПН в 75% випадків обумовлена ??ішемічна (шок і дегідратація) і токсичним (нефротоксини) ураженням нирок і в 25% випадків - іншими причинами: запаленням в нирковій паренхімі і інтерстиції (гострий
  4.  Хронічного гепатиту
      цирози печінки. Термін «хронічний гепатит» об'єднує, рбшірний коло захворювання печінки різної етіології, які відрізняються за клінічним перебігом прогнозом і тактиці лікування. Запальний процес при гепатиті може бути наслідком первинного ураження печінки, складовою частиною генералізовано-го системного захворювання, реакцією печінки на поразку іншого органу або інтоксикацію
  5.  Цироз печінки
      цирози печінки був запропонований Т. Н. Laenec (1819), який застосував його в своїй класичній монографії, що містить опис патологічної картини і деяких клінічних особливостей хвороби. Відповідно до визначення ВООЗ (1978), під цирозом печінки слід розуміти дифузний процес, що характеризується фіброзом і перебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до утворення
  6.  Оральні контрацептиви - сучасний підхід
      цироз Перераховані захворювання є в даний час або відзначалися раніше). Відносні протипоказання до застосування оральних контрацептивів: важкий токсикоз другої половини вагітності, ідіопатична жовтяниця в анамнезі, гечпес вагітних, свербіж під час вагітності, важка депресія, психози, бронхіальна астма, епілепсія, важка гіпертензія (160/100 мм рт. Ст.),
  7.  ВАГІТНІСТЬ І ПОЛОГИ ПРИ СЕРЦЕВО-СУДИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ, анемії, захворюваннях нирок, цукровому діабеті, вірусному Гіпатії, ТУБЕРКУЛЬОЗ
      цироз печінки) представляють серйозну небезпеку для матері та плоду. Тому важливим завданням при гепатиті вважають здійснення профілактичних заходів. Активне виявлення та ізоляція хворих жовтяничним і особливо безжовтяничними формами захворювання. За вагітними та породіллями, що були в контакті з хворими ВГ має бути встановлено спостереження - при ВГА протягом 45 днів після
  8.  Цироз печінки
      цироз накопичення. Клініка 1. Астено-вегетативний синдром. 2. Диспепсичний синдром. 3. Холестатичний синдром. 4. Портальна гіпертензія. 5. Порушення антитоксичної функції печінки - гепатоцелюлярна недостатність, порушується інактивація, зв'язування, знежирення, виведення хімічних сполук: гіперестрогенізмі. Виявляється судинними зірочками, червоними
  9.  36. Портальнагіпертензія
      цирозі), 3) тромбозу ворітної вени або її ветвей.В розвитку асциту при цирозі печінки грає роль також пониження онкотичного тиску плазми в результаті порушення синтезу альбумінів у печінці; має значення затримка натрію і води в результаті підвищеної продукції альдостерону наднирковими (вторинний гіперальдостеронізм) і недостатньою інактивації в печінці його і антидіуретичного гормону.
  10.  Плеврит
      цироз печінки, хвороба Верльгофа і передозування антикоагулянтів - геморагічний випіт; 86 *. переважання алергічних процесів - еозинофільний випіт;>. хронічне багаторічне наявність ексудату - холестериновий ^ Класифікація. Загальноприйнятою класифікації плевритів не існує-В різних класифікаціях враховуються етіологія, характер патолого-емческого процесу
© medbib.in.ua - Медична Бібліотека